¿Qué debe contener la historia clínica?
Clara Olveira, directora de Procesos de Soporte del área sanitaria de A Coruña y Cee, señaló qué aspectos deben constar y cuáles tienen que quedar fuera de este documento
La correcta redacción de la historia clínica es un aspecto relevante del ejercicio de los facultativos y de la atención a los pacientes. Por esta razón, nuestro Colegio acogió una jornada titulada ¿Qué puedo y debo escribir en la historia clínica y qué no? Clara Olveira, directora de Procesos de Soporte del área sanitaria de A Coruña y Cee, impartió la ponencia en una sesión moderada por Rosendo Bugarín, vocal de la Comisión de Ética y Deontología colegial. Luciano Vidán, presidente de nuestra institución, presentó este encuentro, que siguieron de forma presencial y telemática más de trescientos profesionales de toda España.
Rosendo Bugarín comenzó su intervención abordando el Código de Deontología Médica, que “consta de 26 capítulos que se desarrollan en 93 artículos. El capítulo cuarto hace referencia a la documentación clínica, y en él se explica qué escribir, los derechos de información del paciente, el acceso y la confidencialidad”.
Al desentrañar algunos de sus artículos, detalló que uno de ellos señala que “la historia clínica debe recoger todo lo relevante y pertinente que ayude a mejorar la atención del paciente. Plantea una controversia porque hay que preguntarse si existen elementos que puedan dejar de ser considerados ‘relevantes o pertinentes’ con el paso de los años. El Código Deontológico hace referencia a esto con la cancelación y eliminación de datos. También habría que preguntarse: si el profesional considera que es información importante, pero el paciente quiere que se retire de su historia clínica, ¿debería eliminarse?”.
El vocal de la Comisión de Ética y Deontología también mencionó las anotaciones subjetivas, que definió como una materia que genera muchas controversias y problemas. “Vienen recogidas en una norma que supuso un antes y un después en nuestro país: la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Hace referencia al concepto de anotaciones subjetivas, pero no las define”. Por otro lado, “los gallegos fuimos pioneros en documentación. Un año antes de la Ley 41/2002, ya había visto la luz la Lei 3/2001, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes, que hubo que modificar para adaptarla a la normativa estatal, un proceso que llevó cuatro años”. Continuó recalcando que “la Lei 3/2005 estableció algunos aspectos básicos que deben aparecer en las historias clínicas. Su artículo 17 indica que deben evitarse en lo posible abreviaturas y símbolos — salvo los muy normalizados, porque otros profesionales pueden no entenderlos—, pese a lo cual la mayor parte de los profesionales seguimos utilizándolos”.
Otro punto en el que la normativa gallega se adelantó fue la regulación de la historia clínica electrónica mediante el Decreto 29/2009. “Su artículo 21 dice que el personal sanitario debe abstenerse de incluir expresiones, comentarios o datos que no tengan relación con la asistencia sanitaria del paciente o que carezcan de valor sanitario. Además, aporta una definición de anotaciones subjetivas. Se entienden como tales las valoraciones personales, sustentadas o no en los datos clínicos de que se disponga en ese momento, que, no formando parte de la historia clínica actual del paciente, puedan influir en el diagnóstico y futuro tratamiento una vez constatadas”. En 2010, un real decreto sobre el conjunto mínimo de datos e informes clínicos del Sistema Nacional de Salud consideró impresiones subjetivas las sospechas de incumplimientos terapéuticos, tratamientos no declarados y hábitos no reconocidos, así como la sospecha de haber sido víctima de malos tratos o de comportamientos insólitos.
Por su parte, Clara Olveira afirmó que “el fin de la historia clínica es recoger y facilitar la asistencia, que está cada vez más fragmentada. En Galicia tenemos la suerte de disponer de una historia clínica común entre atención primaria y hospitalaria. Compartir esa información es clave y redunda en beneficio de nuestros pacientes”.
Explicó que “la historia clínica en Galicia es propiedad de la Administración en los centros sanitarios públicos. El médico debe cumplimentarla y tiene un derecho de autor sobre el contenido, y el paciente tiene derecho de acceso a esa información. Esto varía en la asistencia privada, porque, al no haber una institución pública con un servicio de admisión y documentación que asuma esa responsabilidad, el propio facultativo es el custodio de la historia clínica”.
La ponente manifestó que la normativa establece dos criterios: el de unidad y el de integración. “La historia clínica debería ser única y todos los sistemas de información tendrían que integrarse dentro de la misma”. Además, se han sumado más elementos, como el vínculo de filiación. “Es necesario conocer ese binomio entre madre e hijo. Cuando tenemos sospechas de que hay violencia contra menores, no solo debemos iniciar las actuaciones legales oportunas, sino que la historia clínica debe especificar esa circunstancia”.
“Aunque la información al paciente es la base del acto médico, esta no siempre está escrita. La regla general es que la comunicación sea verbal y, cuando hay hitos destacados, es importante registrarlos en la historia clínica”, subrayó antes de ofrecer un ejemplo. “Cuando se le proponen las opciones terapéuticas disponibles a un paciente y toma una decisión entre ellas, conviene que esa elección libre y voluntaria conste”, así como la negativa al tratamiento. “Es un derecho del paciente. Si está justificada porque la argumenta y el médico le ofrece otra alternativa, es relevante reflejarlo”. También comentó que deben apuntarse los hitos informativos que son relevantes desde una perspectiva asistencial, aunque no sean procedimientos invasivos que requieran de un consentimiento informado.
Clara Olveira recordó que el paciente es el titular del derecho a la información y que puede designar a las personas vinculadas a él. “Eso es algo que genera problemas, sobre todo en el ámbito hospitalario y en caso de que el paciente no pueda expresar su voluntad. Es positivo recoger en el ingreso quién le acompaña y quién quiere que sea informado. Es un dato que merece la pena incluir en la historia clínica, porque forma parte del proceso asistencial”. Por otro lado, señaló que la ley puede limitar el derecho de información del paciente en caso de que el facultativo considere que hay un estado de necesidad terapéutica.
Otros puntos que enumeró y que deben ser documentados fueron la cumplimentación de protocolos, registros, estadísticas e información de salud pública que la institución califique como obligatorios. Los antecedentes familiares o cualquier circunstancia que pueda influir en la toma de decisiones terapéuticas también deben estar presentes, así como la exploración o las hipótesis diagnósticas y el diagnóstico diferencial. “No podemos olvidar que el principio básico que rige la legislación es la dignidad de la persona humana, es decir, el respeto a su autonomía, voluntad e intimidad”, declaró la ponente. “El proceso asistencial es una combinación de probabilidades a partir de datos y otros factores. Muchas veces, con una pieza de este puzle, que puede ser un síntoma, construimos o confirmamos la hipótesis diagnóstica”.
La directora de Procesos de Soporte del área sanitaria de A Coruña y Cee también desgranó aquellos aspectos que no deben aparecer en la historia clínica: comentarios que no tengan relación con el proceso asistencial, impresiones subjetivas que vulneren el principio de dignidad de la persona, hechos no presenciados, sospechas no fundamentadas, juicios de valor, expresiones alejadas de un lenguaje profesional, discrepancias manifiestas sobre actuaciones clínicas previas, relatos de conflictos con el paciente o datos no recabados. “Hay que pensar que todo esto choca con la dignidad humana. Además, el Estatuto Marco establece unos deberes del personal sanitario y unas faltas disciplinarias cuando se incumplen”.
A continuación, expuso una serie de casos para ilustrar lo explicado. El primero fue el de una paciente que acudió a un centro de salud y no fue atendida hasta dos horas después debido a un fallo en la citación. En esta situación, no deben incluirse comentarios como que la paciente está enfadada por lo ocurrido. “No es el motivo de una historia clínica, que existe para facilitar la asistencia. Eso no debe olvidarse. Podría ser pertinente el dato de que la paciente está nerviosa si se le va a tomar la tensión y no se relaja”.
Otro supuesto fue el de un paciente que acudió al servicio de Urgencias con signos de haber recibido un traumatismo en la nariz. “Se le prestó asistencia con alta en el domicilio. Unos días más tarde pidió una rectificación del motivo de consulta para que constase que se cayó en las escaleras del ayuntamiento, con el fin de reclamar a su seguro. Esto es más frecuente de lo que parece, porque muchos pacientes presionan para que se incluyan determinados contenidos en la historia clínica, pero no se pueden añadir hechos no presenciados. En esos casos, lo indicado es recurrir a coletillas como ‘el paciente refiere que…’”.
El siguiente caso mostró un comentario despectivo escrito en la historia clínica. “Debe utilizarse un lenguaje técnico”, recordó la ponente, porque el texto forma parte de la praxis asistencial. Del mismo modo, la experta abordó el ejemplo de un médico que incluyó el consumo de drogas entre los diagnósticos diferenciales y registró en los antecedentes un posible consumo de sustancias ilegales. Al no haber ningún otro dato, Clara Olveira volvió a indicar que “las sospechas no fundamentadas son consideradas comentarios subjetivos. Hay que fundamentar las suposiciones en criterios técnicos”.
En la línea del caso anterior, analizó un supuesto en el que el paciente solicitó la eliminación del consumo de drogas de su historial. “Es un tema muy controvertido. En esta situación, el tratamiento con analgésico que se le pautó estaba condicionado por este antecedente, por lo que no se atendió la cancelación”.
Otro ejemplo estuvo marcado por el caso de una paciente que se sometió a una fecundación in vitro por ovodonación y que pidió que se borrara ese dato de su historial para evitar que su futuro hijo accediera a esa información. “Siempre hay que preguntarse si tiene relación con el proceso asistencial. También se debe recordar que la filiación de los datos entre madre e hijo se establece al nacimiento. En este ejemplo, la fecundación se hace a través de una clínica privada. La asistencia sanitaria pública empieza a partir del segundo trimestre debido al control evolutivo del embarazo. Teniendo en cuenta la falta de relevancia de esa información, se eliminó la referencia”.
En sus aportaciones finales, Clara Olveira se centró en los comentarios subjetivos. “Imaginemos que somos juristas y hacemos varios borradores de un recurso. Pensemos que todas las versiones y anotaciones son objeto de escrutinio por la otra parte. Ninguna profesión sobreviviría a eso. Sin embargo, los médicos conseguimos adaptarnos a que cada vez haya más transparencia en la historia clínica, a la que tienen acceso nuestros compañeros u otros profesionales, como jueces, fiscales o los equipos de valoración de incapacidad, entre otros”.
Por lo anteriormente señalado, “el Decreto 29/2009 intentó poner coto a los comentarios subjetivos”. La ponente señaló que la definición recogida en la norma hace que los médicos revisen la historia clínica de manera concienzuda. “Tampoco podemos vivir así. Nosotros nos dedicamos a prestar asistencia sanitaria, no a realizar documentos legales que pueden acabar en la mesa de un juez. Es difícil distinguir las anotaciones personales de los juicios clínicos valorativos, porque al enfrentarse a un paciente se tiene una hipótesis inicial, no confirmaciones. Esto supone una serie de criterios que son, en cierta manera, subjetivos”. En este sentido, recordó que Ianus dispone de herramientas como los «clips» o notas, un buen espacio para los comentarios provisionales que pueden no llegar a confirmarse.
Durante el turno de preguntas y respuestas, Clara Olveira aclaró que, cuando un paciente solicita una fotocopia de su historial, se le entregan los informes, es decir, el contenido mínimo de la historia clínica. “En el caso de que pida acceso al curso clínico, se contacta con el profesional para que ejerza el derecho de reserva de anotaciones subjetivas. Si hay partes del texto sobre las que quiere ejercer esta potestad, está completamente aceptado sustituir la entrega del curso clínico por un informe evolutivo que incluya el relato del proceso asistencial”. En ese mismo turno, la ponente recordó que el acceso a la historia clínica solo es lícito por motivos asistenciales y que el sistema registra cada consulta, por lo que los accesos indebidos pueden derivar en expedientes disciplinarios.
