El distanciamiento del facultativo en su relación con el paciente a causa de las nuevas tecnologías o las dificultades que encuentra durante su jornada laboral más allá de la práctica clínica suponen desafíos que no pueden pasarse por alto para la próxima generación de profesionales. Por ello, el Colegio organizó un taller el 17 de marzo en su sede de Salvador de Madariaga. La sesión llevó como título Ser médico hoy: decisiones difíciles, pacientes reales y la mirada de la sociedad, y contó con la asistencia de estudiantes de último curso de Medicina.
Javier de Toro, vicepresidente colegial, y Juan Carlos Vázquez Barro, coordinador de la docencia clínica de la Universidad de Santiago de Compostela en A Coruña, presentaron la jornada. “Queremos compartir las inquietudes de los médicos e incidir en diferentes esferas que van más allá del ejercicio profesional”, explicó el doctor De Toro. Por su parte, Juan Carlos Vázquez Barro aseguró que para ser un buen profesional se requiere ser una persona decente. “Si no se es buena persona y no se poseen ciertos valores que no se enseñan en la facultad, como humanidad o empatía, vamos por mal camino. Si eso ocurre, nos repercute al acudir a un centro sanitario, tanto a nosotros como a nuestros seres queridos”.
Tras la introducción, Javier de Toro pidió a los asistentes que respondiesen a varias preguntas online para meterse en materia. Entre ellas estuvieron cuestiones como si da más miedo no saber o no estar a la altura de la profesión o si un médico puede serlo sin tener vocación. El preámbulo fue seguido por el primer coloquio: Ser médico o trabajar como médico. Felipe Trillo, especialista en medicina familiar y comunitaria y miembro de la Comisión de Ética de nuestro Colegio, abordó este tema.
La medicina “es un trabajo extraordinario. El primer mensaje respecto a ella es de optimismo. Tenéis que estar contentos e ilusionados con esta profesión”, subrayó el doctor Trillo. Sin embargo, “nos encontramos que vivimos en la queja. Estamos todo el día quemados”. Resaltó que un estudio revelaba que la principal causa de muerte de los médicos residentes en Estados Unidos era el suicidio, con unas 500 víctimas al año. “Mi teoría sobre este malestar es que somos herederos de una tradición. La medicina tiene más de 2.000 años de antigüedad. Debemos entenderla, asimilarla y adaptarla a los tiempos que corren para saber dónde estamos y tener el sentido de ubicación que nos falta ahora”, una posible causa, en su opinión, del burnout.
Continuó con un repaso histórico que se remontó varios miles de años en el pasado. Habló de la figura del médico mágico o religioso que no se guiaba por la ciencia. En las imágenes, “siempre van rodeados de una cierta aura de solemnidad al curar a alguien”. En este punto, hizo un inciso para ofrecer una reflexión del escritor e historiador Yuval Noah Harari. “Dice que cuidar de otros es lo que nos define como especie. El resto de los animales prácticamente no lo hacen. Nosotros, si vemos que un compañero se parte una pierna, se la enderezamos. El acto de cuidar siempre ha sido muy solemne”.
Según los tratados hipocráticos, “la prestancia del médico tiene que tener buen color. Debe ser robusto en su apariencia con un aspecto aseado, un atuendo respetable y perfumado con ungüentos de buen aroma”. Además, “debe ser ordenado en su vivir, mostrándose serio y afectuoso con todos”. El ponente hizo mención al médico solitario de los siglos XIX y XX, que ejercía en el rural y que hacía cualquier tipo de intervención o cuidado. También recomendó la lectura de Un médico na aldea de Manuel Reimóndez Portela para conocer esta figura. “Se dedicaba a ir a caballo por las casas. Atendía partos, sajaba abscesos y curaba fracturas”. Felipe Trillo señaló cómo estos médicos de antaño podían tener que dejar sus vacaciones por casos de urgencia y gran relevancia o cómo los iban a buscar a casa de madrugada. “A lo mejor, en esa entrega y disposición vital reside la verdadera calma. Quizás sea un antídoto contra el burnout”.
Remarcó que la dedicación permitió que, durante aquellas épocas, el médico fuera considerado prácticamente inimputable y privilegiado debido al servicio que realizaba a la comunidad. “Vivían de los honorarios, que es lo que se le daba a una persona para no herir su honor”. Expuso este contexto en contraste con el actual, en el que se ejerce la profesión a cambio de un sueldo. “No podemos limitarnos a ser empleados. Por eso titulé la charla Ser médico o trabajar como médico. El que es médico es un profesional que no deja de serlo en ningún momento”.
También trasladó a los futuros profesionales que “si pretendéis entrar en la profesión para ser funcionarios que fichan y se van a su hora pase lo que pase, os vais a quemar por el rechazo de los pacientes. De la entrega y humildad viene el respeto de la sociedad, que no regala nada”. Al médico “lo iban a buscar a las cinco de la mañana a casa, pero luego era una auténtica autoridad en el pueblo respetada por todo el mundo. Si nos limitamos a ser empleados que fichan, ese respeto desaparece”.
El doctor Trillo reveló que el sociólogo Eliot Freidson indicó que existen tres lógicas: la del mercado —en la que quien manda es el cliente que paga—, la del Estado —regulada por los protocolos y normativas— y la del profesional. Esta última “implica que el trabajo no puede ser estandarizado o completamente controlado por alguien de fuera de la profesión. Esta es la razón de ser de los colegios profesionales. Los jueces no pueden saber si los médicos actúan negligentemente durante el ejercicio, los deben juzgar sus colegas para conocer si actúan dentro de lo razonable o lex artis”.
Respecto a la relación con el paciente, dejó claro que ha evolucionado con los años hasta aspirar a ser de carácter horizontal con el facultativo, “aunque no lo sea al cien por cien”. El paciente “tiene autonomía legal y moral de pensamiento. La consulta gira en torno a él, no al médico”.
Francisco Barón, oncólogo jubilado y miembro de la Comisión de Ética de la OMC, ahondó en este punto con una ponencia titulada La relación médico-paciente, donde ocurre realmente la medicina. En su introducción expuso que el médico no debe comprender el entorno social del paciente como un elemento aislado del marco de la enfermedad. “La relación médico-paciente ideal se basa en el conocimiento minucioso de la persona, la confianza mutua y la capacidad de comunicación fluida y directa”, consideró el experto.
Añadió que la relación médico-paciente “es un encuentro clínico que nos sirve para tomar elecciones. Hay tres maneras de decidir: en condiciones de certeza —cuando creemos saber lo que va a pasar—, en condiciones de riesgo —con márgenes aceptables para la sociedad— o en condiciones de incertidumbre, que son difíciles de asimilar”.
Otro punto que mencionó fueron los modelos de relación médico-paciente estudiados en bioética. “Básicamente exploran los valores del paciente, las obligaciones del médico, la concepción de la autonomía del enfermo y el papel del facultativo”. Situó esos parámetros en varios modelos: paternalista, informativo, interpretativo y deliberativo —aquel por el que se inclina más la bioética—.
En el modelo paternalista, “se infantiliza al paciente y el médico actúa como su padre con una teórica buena intención. Está superado, pero sigue vigente en algunos lugares”. El informativo “consiste en un modelo técnico en el que los valores del paciente son poco apreciados por el médico. Le informa y le da los protocolos de las posibles opciones”, aunque se mantiene distante. El modelo interpretativo “es más avanzado desde el punto de vista de la bioética. Contempla los valores del paciente y su capacidad de decisión. El papel del médico es el de consultor o consejero”. El modelo deliberativo “está abierto a la decisión en la relación a través de un debate moral entre médico y paciente”.
El doctor Barón declaró que el bioético Mark Siegler dividió la trayectoria de la medicina en cuatro edades: la paternalista o del médico, la de autonomía o del paciente, la de la burocracia o del financiador y la de la toma de decisiones compartidas. En un artículo que el ponente publicó, “expuse que vivíamos en la quinta era, en la que la relación médico-paciente está atravesada por una medicina disruptiva y gestionada en el seno del capitalismo cognitivo —considera la producción y distribución del conocimiento como una mercancía o servicio con su valor económico—”.
Continuó incidiendo en que la relación médico-paciente clásica del siglo XIX “se basaba en la confianza y amistad entre el médico, el paciente y su entorno familiar. Luego intervinieron otros profesionales aliados, como enfermería o técnicos de farmacia. No obstante, hay terceras partes que financian el coste de la medicina —la administración o los seguros, entre otros—. Lo que diferencia esta era es el complejo tecnoindustrial-sanitario, que es proveedor de tecnología, formación e investigación”.
También evidenció la incorporación de la inteligencia artificial y la robótica al ejercicio profesional. “En oncología ya hay un modelo que explica cómo tiene que ser la IA en el plano del paciente, la enfermedad y la toma de decisiones asistidas por esta tecnología con una monitorización continua de la función física o la toxicidad precoz, entre otros aspectos”. Además, contó que en un seminario de medicina e inteligencia artificial de 2018 se predijo que en 2028 el 80% de las decisiones las tomaría la IA y que el 20% restante recaería sobre facultativos asistidos. “No se está llegando a estos niveles, pero los expertos dicen que ocurrirá”.
El ámbito de las nuevas tecnologías también tiene su repercusión en el paciente del siglo XXI, como puntualizó el ponente. “Acude a la consulta a solicitar una segunda opinión, ya que la primera es la que encuentra en Google”. Además, mencionó algunas reivindicaciones de los pacientes. “Dicen que existe mucha información, sobre todo técnica; que hay un gran déficit de comunicación; que se muestra amabilidad, pero con una actitud distante; que se les atiende, pero no se les acompaña; que se les informa, pero no se les comunica, y que se les oye, pero no se les escucha”.
El doctor Barón compartió la anécdota de un alumno de sexto curso de Medicina que aseguró que lo que más le llamó la atención durante su rotación por el Servicio de Oncología fue que él llamaba a las puertas de las habitaciones de los pacientes. “Yo le pregunté: ¿Qué haces cuando vas a la casa de otra persona? Llamas a la puerta. La habitación del paciente también es su casa”. Además, “si los auxiliares le están aseando, debes pedir perdón y volver en otro momento. No pases y te conformes con correr la cortinilla”. También incidió en la necesidad de usar el tú o el usted según las circunstancias y animó a conocer el nombre del paciente y sus familiares cercanos. “Lo que diferencia a un veterinario de un médico es que los dos tratamos a seres con biología, pero los nuestros también tienen biografía”.
A continuación, expuso que Richard Horton, director de la revista The Lancet, escribió un editorial durante la pandemia de Covid-19 que se titulaba ¿Por qué los médicos ya no tocan a los pacientes? “Se quejaba de que la impersonalización del encuentro clínico ha sido un grave revés para la medicina. Coloquialmente se considera que el tacto es una metodología desfasada, pero él nos dice que el examen clínico no solo aporta muchos datos interesantes, brinda una conexión física y mental entre médico y paciente. Genera confianza, tranquilidad y un sentido de comunión. Además, es barato”.
La última ponencia de la jornada contó con Dolores Estrada, directora general de la Fundación San Rafael. Ella se centró en la visión del paciente sobre el médico, así como sus expectativas y la confianza que deposita sobre el profesional. “Debéis tener vocación, porque estáis tratando con lo más importante para las personas: la vida. Tenéis que pensar en vuestros hermanos, abuelos y familiares, y, cuando estéis enfrente de un paciente, os daréis cuenta de que no es un número más”, trasladó a los alumnos participantes.
Al ahondar en la labor de las asociaciones de pacientes, declaró que, tras el diagnóstico y la puesta en marcha de un tratamiento, los afectados y sus familiares suelen tener muchas dudas sobre cómo convivir con la enfermedad y lo que supondrá para ellos. “El sistema sanitario ha hecho su trabajo de forma magnífica y eficiente, pero el camino continúa”. Las asociaciones “existen porque este sistema no es un puzle completo. En un mundo ideal, cubriría todas las necesidades con información clara y accesible para que ningún paciente se sintiese solo tras el diagnóstico. Las enfermedades generan problemas que van más allá de lo clínico: temas sociales, económicos o informativos”.
Hay “tres niveles de atención al paciente: en el hospital, en las asociaciones y en las fundaciones”, indicó la experta. El primero ofrece los servicios clínicos, el segundo aporta apoyo comunitario entre personas que padecen la misma patología, así como orientación social. “Las fundaciones son muy similares. Brindan, sobre todo, conocimiento, investigación y una conexión con la sociedad”. En esencia, “el hospital trata la enfermedad, las asociaciones acompañan a las personas y las fundaciones ayudan a conectar conocimiento, sociedad e investigación. Ninguno de estos niveles sustituye al otro”.
También declaró que, aunque “hay que tratar la enfermedad, debe recordarse que detrás de ella está el enfermo”. Además, puntualizó la importancia de la fuerza de la representación colectiva. “Un paciente solo tiene muy poca influencia, pero cientos o miles de personas pueden producir un cambio real. Las asociaciones de pacientes tienen acceso a mesas de decisión donde se diseñan políticas sanitarias. Visibilizan necesidades ignoradas y dan nombres y cifras a realidades que, de otro modo, permanecerían invisibles”. También “impulsan cambios legislativos, como la Ley ELA”, impulsada por Juan Carlos Unzué.
Alrededor de este ámbito, Dolores Estrada reivindicó el rol de los que padecen la enfermedad. “Los profesionales sanitarios aportan conocimiento clínico, pero los pacientes y cuidadores brindan algo que ningún libro puede sustituir: la experiencia. Explican cómo se vive realmente la enfermedad, qué dificultades tienen en el día a día y qué necesidades no están cubiertas”. En la actualidad, este conocimiento “se integra en las investigaciones centradas en la persona, los estudios de calidad de vida y el diseño de las formaciones sanitarias”.
Para la directora general de la Fundación San Rafael, la equidad sanitaria formal existe, pero no se sostiene cuando uno se enfrenta a la enfermedad: el código postal y los recursos siguen marcando diferencias. “No es lo mismo tener recursos para que te cuiden en un entorno social y familiar o para recibir los mejores tratamientos con cuidadores o una buena nutrición que no disponer de ellos. No todos tienen los mismos medios, lo que implica que estos servicios no son accesibles para todos”. La ponente manifestó que “humanizar la sanidad es una asignatura que todos tenemos pendiente, tanto los profesionales del sector como quienes están en paralelo con ellos”.
A continuación, habló sobre el origen de la Fundación San Rafael y sus objetivos. “Es una fundación por y para la salud. Nos dedicamos a formación —tanto para los profesionales sanitarios como para la sociedad civil—, investigación y acción social”. Relató que procuran mejorar la equidad en el acceso a los recursos con revisiones gratuitas en fechas relevantes, como el Día Mundial Contra el Cáncer, y que apoyan y trabajan con otras entidades acompañantes y asociaciones de pacientes.
La sesión concluyó con los tres ponentes y los dos moderadores debatiendo sobre el cuidado de los pacientes y la nueva realidad de la práctica clínica con los estudiantes. Entre estos jóvenes estuvo María Varela, que agradeció lo aprendido durante la jornada, aunque también expuso una opinión distinta. “Tengo una visión mucho más cínica de la medicina. En el taller pusieron de manifiesto la importancia de la vocación. Hablaron de malas prácticas, que yo no suelo asociar a la falta de vocación, sino que creo que se producen por estar quemados o el tipo de educación”. No obstante, también reconoció que le sirvió para darse cuenta de que existen muchos comportamientos inadecuados por parte del facultativo que se pueden mejorar. “Creo que las prácticas que tenemos son más importantes para aprender lo que no quieres ser como médico que lo que sí”.
Otra de las asistentes fue la estudiante Arancha Palomino, quien manifestó la utilidad del taller. “Me gustó muchísimo el enfoque extrahospitalario que le han dado con las asociaciones y el seguimiento postclínico”. Con respecto a la relación entre el médico y el paciente, recalcó que “he visto dos extremos durante mis rotaciones: uno muy bueno que me gustaría seguir y otro que no lo es tanto y en el que se hacen cosas que no me parecen bien y que se reflejan en la cara de los pacientes”.
