Con la obtención del sello de plata de la FIO, la Unidad de Coordinación de Fracturas del área sanitaria de A Coruña se suma a la de Santiago, pionera en conseguir ese reconocimiento en Galicia.
La osteoporosis tiene un gran impacto en España. La Fundación Internacional de Osteoporosis (FIO) indica que, en 2019, 2.945.000 personas padecían esta enfermedad en el país. Su impacto ha impulsado diversos protocolos y programas de prevención, como las Unidades de Coordinación de Fracturas (FLS) en varias áreas sanitarias de la provincia para afrontar el desafío. Estas iniciativas son el resultado de la colaboración entre diferentes servicios y permiten prevenir las fracturas por fragilidad y realizar seguimiento a pacientes que ya las han sufrido. Recientemente, la FLS del área sanitaria coruñesa ha obtenido el sello de plata de la FIO. De esta manera, se suma a la Unidad de Coordinación de Fracturas de Santiago, que hasta ahora era la única en Galicia que contaba con la distinción.
“La osteoporosis es una enfermedad altamente prevalente que pone en riesgo a la población ante la posibilidad de sufrir una segunda fractura por fragilidad. Las más frecuentes son las vertebrales, las proximales de húmero, las distales de radio y, sobre todo, las de cadera. La Fundación Internacional de Osteoporosis estima que para el 2030 se incrementarán hasta un 30 % en Europa debido al envejecimiento poblacional” declara el jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica del Chus, José Ramón Caeiro.
“Tiene una gran repercusión clínica desde el punto de vista de la morbimortalidad y el gasto económico”, indica Javier Prieto, secretario general de la Junta Directiva de nuestro Colegio y médico del centro de salud de Acea de Ama (Culleredo). “En el momento en que uno tiene la primera fractura —también denominada centinela— no debe obviarse el siguiente paso. Debe hacérsele un seguimiento exhaustivo para evitar que tenga una segunda fractura. Esa es la meta”.
Según Jenaro Graña, jefe de sección del Servicio de Reumatología del Chuac, “desde hace algunos años se ve que la prevención primaria de la osteoporosis es difícil de llevar a cabo porque no hay programas de screening que sean económicamente factibles. Prácticamente no se hacen cribados poblacionales en ningún sitio”. Sin embargo, “la prevención secundaria, que es más viable, tampoco se hacía bien. Era muy raro que, como norma general, a un paciente con una fractura se le hiciese un estudio específico para comprobar si estaba causada por la osteoporosis y si necesitaba recibir un tratamiento ante la posibilidad de una segunda”.
El doctor Graña explica que las FLS pueden tener distintas estructuras que se determinan según el servicio que las impulse. “Normalmente, surge alguien en el hospital que lidera esa actividad”. Actualmente, Galicia tiene tres Unidades de Coordinación de Fracturas situadas en el Chuac, el Chus y el hospital público de Monforte de Lemos.
Alberto Jorge Mora, jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Chuac, señala que el objetivo de las FLS “es iniciar tratamientos y prevenir una segunda fractura, que empeoraría la calidad de vida del paciente y aumentaría la mortalidad en fracturas más graves, como las de cadera o columna”.
En el hospital coruñés “esta es una propuesta que parte, en gran medida, del servicio de Reumatología. Hay un gran apoyo por parte de nuestra gerencia, que tiene un interés especial en mejorar la calidad de vida de los pacientes de nuestra área sanitaria. Dentro del problema que es la fractura osteoporótica, que está aumentando cada vez más, surgió la idea de crear la unidad”. Sobre este punto, Jenaro Graña añade que estas unidades “intentan montar una estructura multidisciplinar para que salte algún tipo de alarma cuando los pacientes entran con una fractura por fragilidad en el hospital. De este modo, son atendidos para averiguar si es provocada por la osteoporosis”.
El reumatólogo subraya la relevancia de contar con densitómetros de última generación que incluyan el estudio de la morfología vertebral y software TBS, herramientas clave para optimizar la valoración del riesgo de osteoporosis y fracturas. El área sanitaria de A Coruña y Cee está a la espera de la próxima incorporación de un nuevo equipo, cuya adquisición supondrá un gran avance diagnóstico y asistencial.
El doctor Jorge Mora detalla el funcionamiento del protocolo ante estos casos. “Si un paciente presenta una fractura, acudirá a nuestras consultas. En caso de ser de columna, se le puede ingresar o manejar de forma ambulatoria; pero va a ser localizado por nosotros. Automáticamente generamos una consulta al servicio de Reumatología y ellos, vía telefónica, inician el tratamiento” a diversos niveles —médico, fisioterapéutico o en materia de prevención de caídas, entre otros—. “Nos permite optimizar recursos porque el paciente no tiene que venir demasiadas veces, lo que les resulta muy cómodo. De este modo, aportamos una respuesta rápida para evitar una segunda fractura, que muchas veces ocurre en el primer año desde que se produjo la primera”.
Además, destaca que “Atención Primaria tiene un papel predominante” en la FLS del Chuac. “No solo colabora en el diagnóstico inicial, sino también en el seguimiento de muchos de los tratamientos. También nos implicamos de forma directa los Servicios de Reumatología y Traumatología, y otros afines como Endocrinología o Medicina Física y Rehabilitación, que nos dan soporte para optimizar la calidad ósea del paciente”.
Continúa señalando que “hay que tener en cuenta que podemos encontrarnos con osteoporosis primarias —causadas por el envejecimiento o ciertas actividades— o secundarias —que pueden ser provocadas por enfermedades renales o alteraciones metabólicas, entre otras—. El problema de la osteoporosis es que es una enfermedad indolente hasta que se produce la fractura”.
Javier Seoane, reumatólogo y uno de los médicos encargados de la valoración de pacientes en la Unidad de Coordinación de Fracturas del área sanitaria de A Coruña y Cee, aborda un concepto clave a tener en cuenta: el riesgo inminente de fractura. “Hace referencia al periodo de máximo riesgo, que se produce especialmente entre los 12 y los 24 meses posteriores a la primera fractura. Es fundamental actuar de forma rápida y eficaz. Estos pacientes suelen presentar una fragilidad marcada, a menudo asociada a sarcopenia y a un número elevado de caídas al año, lo que nos lleva a considerar tratamientos más potentes como los osteoformadores o más recientemente los de acción dual, que combinan acción osteformadora y antirresortiva”.
Jenaro Graña recalca que la Unidad de Coordinación de Fracturas hace un seguimiento protocolizado del paciente. “Normalmente es telefónico con alguna evaluación presencial durante el primer o segundo año. Se comprueba la adherencia terapéutica y se educa en ejercicio de fuerza, nutrición y prevención de caídas. Hay que tener en cuenta que en el área sanitaria de A Coruña y Cee hay casi 900 fracturas de cadera por año. Eso supone un gran número de pacientes que se van acumulando”.
Esta cifra tan elevada hace imprescindible que se realice un gran trabajo de organización que afrontan con dificultades. “Es necesario un gestor de casos. Su función es registrar todas las fracturas que acuden al centro, programar las citas y llevar a cabo las consultas telefónicas. En nuestro hospital necesitaríamos uno con dedicación completa durante cinco días a la semana. No lo tenemos y resulta complicado, pero vamos manejándonos con los recursos de los que disponemos”.
Sobre este punto, el doctor Javier Seoane incide es que la atención telefónica les permite realizar una atención ágil y adaptada a las circunstancias de las personas que atienden. “En casos seleccionados, por preferencia del paciente o por la necesidad de una exploración física, se realizan consultas presenciales, y también se ofrece la posibilidad de videollamadas para quienes lo soliciten”.
José Ramón Caeiro detalla que la FLS de Santiago de Compostela “tiene dos circuitos: uno para las fracturas por fragilidad con ingreso y otro sin ingreso. Al identificar a estos pacientes, les hacemos una analítica de metabolismo óseo-mineral —una densitometría— si es necesario, e iniciamos la prevención secundaria. También normalizamos los niveles de vitamina D y calificamos a los pacientes según el riesgo”.
En el área sanitaria compostela existen múltiples servicios implicados en el tratamiento de las personas que sufren fracturas por fragilidad, como evidencia el doctor Caeiro. “Traumatología se encarga de ingresarlos. Geriatría y Medicina Interna asumen el manejo compartido de estos pacientes. Anestesiología evalúa de manera temprana a quienes van a ser candidatos a cirugía para comprobar los elementos necesarios para prepararlos, como puede ser el tipo de anestesia. Rehabilitación y Medicina Física nos ayuda a que recuperen la funcionalidad, y desde el primer día, los fisioterapeutas colaboran para que vuelvan a caminar. Endocrinología y Nutrición analiza el estado nutricional del paciente y aporta los suplementos correspondientes. Además, Trabajo Social permite que conozcamos su situación previa —cerciorándose de si está institucionalizado o no, por ejemplo—. Radiología, por su parte, también ayuda con las pruebas diagnósticas”, explica el facultativo, que destaca, además, el papel crucial del equipo de enfermería.
Por otro lado, añade que la unidad del Chus posee una estructura diferencial con una FLS mixta asociada a una unidad de Ortogeriatría. Se trata de un grupo de trabajo interdisciplinar conformado por los servicios de Traumatología, Reumatología y Atención Primaria. “La Unidad de Coordinación de Fracturas hace posible una disminución de la mortalidad y de las complicaciones en los pacientes ingresados por fractura de cadera. Ayuda a que las cirugías se realicen de una manera más precoz y disminuye los días de estancia, lo que supone una bajada en los costes asociados. Además, incrementa la cifra de pacientes diagnosticados con osteoporosis y mejora el número de aquellos que son tratados cuando se tiene una fractura de cadera. Eso supone un gran impulso para la prevención secundaria”.
El doctor Caeiro también evidencia otros aspectos positivos menos reconocidos de la prevención y el tratamiento de las fracturas por fragilidad. “La osteoporosis conlleva unos gastos asociados para los sistemas de salud y supone unos costes indirectos debido a los días que los cuidadores destinan para atender a estos pacientes en lugar de realizar sus dinámicas habituales. Hemos participado en un trabajo que identifica la relación coste-beneficio de la inversión de programas como las FLS. Señala que por cada euro destinado se obtiene un retorno de unos tres o cuatro euros; en algunos casos puede llegar a más si se trata de una fractura específica”.
Alberto Jorge Mora también resalta el beneficio que supone contar con la unidad. “Es realmente rentable económicamente porque, al disminuir la tasa de fracturas, ahorramos mucho dinero al sistema. Al principio se consideraba una gran inversión que era difícil de llevar a cabo, pero la coordinación y el esfuerzo para la prevención secundaria son efectivos, eficientes, ahorran costes al sistema y mejoran la calidad de vida de los pacientes”.
A pesar de los avances alcanzados y de los beneficios obtenidos, la cooperación entre los diferentes servicios implicados no siempre resulta sencilla. Como indica Jenaro Graña, “la atención en los hospitales sigue estando compartimentada en gran medida. Tradicionalmente, los reumatólogos siempre hemos intentado buscar alianzas y tenemos muchas consultas mixtas”. Por otro lado, el doctor Caeiro destaca el valor de la colaboración dentro de las FLS. “Las diferentes especialidades tienen que hacer un trabajo conjunto para optimizar la atención. Deben establecer unos criterios de actuación a seguir para el tratamiento de los pacientes con osteoporosis. Normalmente, se constituye una comisión de trabajo de manera intrahospitalaria. Ese organismo elabora un protocolo sobre el que se establecen un proceso asistencial integrado y una serie de actuaciones. Esos documentos son valorados por la comisión de calidad de los centros y, a partir de ahí, queda estructurado”.
Atención Primaria juega un papel importante en las Unidades de Coordinación de Fracturas, como evidencia Javier Prieto, aunque reconoce que, de momento, este nivel asistencial presenta un grado de participación subsidiario de optimización en el abordaje preventivo de la enfermedad. “Eso es en lo que estamos intentando trabajar. Buscamos aumentar la concienciación, sobre todo en los profesionales de Atención Primaria. Todos los años organizamos cursos sobre la materia en el Colegio de Médicos y participamos en diferentes foros y seminarios”.
El facultativo asegura que el rol de Atención Primaria en la lucha contra la osteoporosis debería fundamentarse en dos aspectos. El primero es la identificación de los pacientes antes de que sufran una primera fractura —prevención primaria—. “Así tendríamos un diagnóstico precoz, porque el problema es que, habitualmente, esta labor se hace de manera retrospectiva una vez que ya ha ocurrido —prevención secundaria—. Eso significa que llegamos tarde por la pérdida de oportunidad terapéutica que representa. Lo ideal sería establecer unos protocolos unificados y multidisciplinares donde todo esté secuenciado”. Las FLS son de gran ayuda para conseguirlo y conforman el segundo pilar fundamental de actuación en Atención Primaria ante la osteoporosis. Dentro de las Unidades de Coordinación de Fracturas, este nivel asistencial “hace un seguimiento del paciente para explicarles dudas, consejos dietéticos y otras recomendaciones preventivas. En este sentido, tenemos que detallar a las familias cómo prevenir caídas, porque muchas veces los pacientes son ancianos que viven solos o con poco soporte y en un domicilio con muchas barreras arquitectónicas, como alfombras o cables que pasan por el suelo”. El doctor Prieto también incide en que la adherencia terapéutica resulta imprescindible, dentro de las FLS, para asegurar que los pacientes continúen con la medicación y sus cuidados. “Hay estudios que revelan que casi el 50 % de pacientes que han tenido una primera fractura no siguen tomando el tratamiento tras el primer año. Eso supone una pérdida de adherencia muy relevante”.
La Fundación Internacional de Osteoporosis evaluó y reconoció el rendimiento de las FLS gallegas. La unidad coruñesa y la compostelana obtuvieron un rango de plata, mientras que la de Monforte de Lemos alcanzó el bronce. Alberto Jorge Mora resalta que “las categorías indican el porcentaje de cobertura que tenemos, si se tratan todas las fracturas y cómo se lleva a cabo el abordaje. En el Chuac hemos entrado de golpe en la categoría de plata, pero nuestro objetivo es alcanzar el oro con el 100 % de cobertura para mejorar la calidad de nuestros pacientes”.
El doctor Graña indica que este reconocimiento les permite “estar en el mapa” junto con el resto de Unidades de Coordinación de Fracturas del mundo, tal y como se puede comprobar en el apartado de Capture the Fracture de la IOF. “Para nosotros es una tremenda satisfacción que nos hayan reconocido con el nivel de plata. Fundamentalmente, lo que nos falta para alcanzar el oro es registrar y atender todas las fracturas de cadera, algo que no somos capaces de hacer de momento por falta de recursos”. Continúa resaltando su importancia al señalar que, “aunque no estén en los planes de salud de la Xunta de Galicia, las FLS son de gran relevancia. Ningún hospital puede considerar que su calidad asistencial es óptima si no tiene esta estructura de prevención de segunda fractura”.
Del mismo modo, José Ramón Caeiro evidencia que el rango de plata del Chus refleja una garantía “de que estamos trabajando de acuerdo con unas prácticas asistenciales internacionalmente reconocidas. También demuestra que intentamos mejorar la identificación de pacientes con fracturas por fragilidad para prevenirlas”.
Jenaro Graña subraya que el problema de la osteoporosis es transversal al estar presente en muchas las especialidades médicas, pero no suele abordarse como un objetivo prioritario. “Disponemos de un protocolo general de actuación para todo el hospital y el área sanitaria, y hay protocolos específicos, sobre todo en los circuitos de trasplante. Si un paciente candidato a trasplante sufre alguna fractura osteoporótica, se puede complicar su evolución y aumentar su sufrimiento”. Añade que formó parte de una primera reunión de un grupo multidisciplinar de interés en osteoporosis que tuvo muy buena acogida para mejorar esa situación. “Estamos trabajando en ello y con la idea de llevar a cabo acciones en este segundo semestre”.
Más allá de su Unidad de Coordinación de Fracturas, el área sanitaria de A Coruña y Cee también plantea otras iniciativas para favorecer la prevención, como explica Javier Seonae. “Se está implementando un proyecto piloto de prevención de caídas que combina ejercicios de fuerza adaptados, entrenamiento de equilibrio y educación en seguridad doméstica. Este programa, que es pionero en Galicia, busca reducir la fragilidad y preservar la autonomía del paciente para romper el ciclo de fractura”.
Otra iniciativa destacada es el proyecto OsteoReSS, que lleva la prevención osteoporótica a las residencias sociosanitarias. Laura Gamonal es la médica especialista en geriatría que coordina en el área sanitaria de A Coruña y Cee este programa único en toda Galicia. “El personal de las residencias nos solicita consulta cuando tienen pacientes que han sufrido una fractura por fragilidad. Dado que tienen muchas patologías y polifarmacia, suministramos ácido zoledrónico. Se trata de un tratamiento que se aplica una vez al año durante tres años como prevención secundaria de la fractura”.
La geriatra continúa detallando el proceso que realiza dentro del proyecto OsteoReSS. “Las residencias nos derivan a pacientes candidatos —personas funcionalmente activas— para el ácido zoledrónico. Hacemos una valoración bucal para comprobar que no tengan ninguna contraindicación y les ponemos el tratamiento”. Ahora “ya no estamos solo pendientes de que las residencias nos envíen a los pacientes, también lo hacen desde Traumatología y Reumatología. Esto supone una triple vía de enlace: una conectada con las residencias y otra con el hospital”. Además, “como hacemos el seguimiento de todos los pacientes de los centros sociosanitarios, muchas veces los captamos nosotros”.
Al hablar de la prevención, el doctor Jorge Mora recuerda que “todo lo que nos lleve a un mejor envejecimiento facilitará que la osteoporosis sea lo menor posible. Ejercicios de fuerza y otras actividades deportivas —siempre adaptándolas a cada edad y situación—, así como una dieta equilibrada con una ingestión importante de proteínas, calcio y vitamina D, van a ayudar a alcanzar un mejor estado. A veces pensamos que las personas tienen que cuidarse a partir de los 60 años a causa de las fracturas, pero el stock óseo se genera desde la infancia y en nuestra adolescencia; luego, cuando somos adultos jóvenes, empezamos a perderlo. Es muy importante tener presente que debemos optimizarnos a lo largo de nuestra vida para no tener un problema en este aspecto en el futuro”.
Lo primero que tienen que hacer los pacientes cuando han sufrido una fractura por fragilidad “es ponerse en manos de sus facultativos, empezando por su médico de Atención Primaria”, recalca el doctor Caeiro. “Deben normalizar la vitamina D y administrar una serie de fármacos antiosteoporóticos que estén indicados”.
Javier Maestro, jefe del servicio de Atención Primaria del Centro de Salud de Elviña-Mesoiro, explica cómo se aborda a los pacientes osteoporóticos desde las consultas de Medicina Familiar y Comunitaria. “Tenemos un protocolo que nos orienta para saber cómo debemos hacer la prevención de esta enfermedad. Se basa en toda una serie de factores de riesgo a tener en cuenta al ver a los pacientes. Entre ellos se encuentran ser mayor de 65 años, tener fracturas previas, antecedentes familiares de fracturas —principalmente de cadera— o un índice de masa corporal menor de 20, estar pasando por un tratamiento con glucocorticoides con dosis mayores de cinco miligramos durante más de tres meses, las caídas o la malnutrición crónica por mala absorción, como puede ser el caso de los celíacos”.
“Cuando tenemos a un grupo de estos pacientes, les solicitamos una densitometría —el valor de la densidad mineral ósea en columna o cadera—, que suele exigir que tengan dos factores de riesgo elevados para llevarla a cabo”, detalla el facultativo. “Hay dos tipos de tratamiento. Uno de ellos es el de los fármacos antirresortivos —evitan que el hueso se siga destruyendo— y los osteoformativos —fomentan el crecimiento del hueso—. En principio empezamos por los primeros, pero si los valores son muy altos aplicamos los segundos. Cuando el paciente no responde después de haber tomado estos fármacos o presenta nuevas patologías que no tenía al principio, los derivamos a atención especializada hospitalaria”.
A continuación, recuerda que el cuidado tras sufrir estas fracturas tiene que basarse en varios aspectos, como la alimentación. “Deben tomar las cantidades necesarias de vitamina D y calcio. En caso de que no tengan suficiente en su dieta, hay que suplementarlas”. Además, “es necesario establecer un programa de ejercicios. Algo prioritario en los pacientes mayores de 60 años y que recomiendan todas las sociedades de medicina son los ejercicios de fuerza adaptados a su edad y patologías. Pueden consistir en subir escaleras o cargar peso adecuadamente, pero siempre con orientación profesional”.
Sobre el papel de las FLS, reivindica que “cualquier unidad de coordinación es buena. Deben existir, pero siempre con un protocolo de actuación claro”. También recuerda las dificultades de los médicos de Atención Primaria para reconocer la osteoporosis inmediatamente debido a la sobresaturación del Servicio. “Hacemos múltiples controles de enfermedades crónicas como esta. Hay que tener en cuenta que tenemos una media de 30 pacientes al día”. Además, incide en que una de las dificultades de la prevención de la osteoporosis es que carece de un programa de screening entre los pacientes con factores de riesgo elevados.
“En los pacientes geriátricos, la situación funcional es lo que marca el estado de salud”, declara la doctora Gamonal. “Una fractura en un paciente frágil puede condicionar que no vuelva a caminar, especialmente si es de cadera. Con la prevención intentamos que esto no ocurra. Como geriatra, incido mucho en la calidad de vida y en mantener la autonomía el mayor tiempo posible. No solo condiciona la propia hospitalización, sino que puede deteriorar mucho físicamente por un encamamiento prolongado prequirúrgico o porque la rehabilitación no sea la adecuada”.
Jenaro Graña revela que la saturación de los servicios puede hacer complicada la identificación de la osteoporosis como causa de la fractura de un paciente, dado que esta patología no se prioriza. “Lo más adecuado sería que la detección precoz de pacientes en riesgo de fractura fuese un objetivo de salud para los médicos de familia en Atención Primaria. Se pueden realizar cuestionarios, como el FRAX de la Universidad de Sheffield, sin necesidad de hacer una densitometría. Que las mujeres mayores de 65 años y los hombres mayores de 70 hiciesen este test podría ser un buen screening poblacional”. Otra vía para identificar la enfermedad “sería la educación. Nosotros hacemos un curso de osteoporosis anual que tiene una acogida favorable por parte de los médicos de familia. También disponemos de una consulta electrónica específica para la osteoporosis”.
El doctor Seoane indica que una línea de trabajo que consideran fundamental en el área sanitara de A Coruña y Cee se centra en el empoderamiento del paciente. “Estamos explorando el uso de herramientas digitales y aplicaciones que permitan al propio paciente estimar su riesgo de fractura mediante calculadoras como el FRAX y recibir recomendaciones adaptadas, fomentando así la implicación activa en su autocuidado”.
Además, resalta el rol fundamental de enfermería para evitar el abandono de la medicación. “Tienen un papel decisivo para que el paciente comprenda la magnitud de su enfermedad y la necesidad de mantener el tratamiento a largo plazo. Muchas fracturas, especialmente las vertebrales, pueden ser poco sintomáticas o dejar de producir dolor tras la consolidación. Nuestro objetivo es que el paciente entienda que, más allá de curar la fractura actual, necesitamos mejorar y mantener su calidad ósea para prevenir futuras fracturas y preservar su calidad de vida. Para ello contamos con material bibliográfico y explicaciones detalladas en cada visita, tanto inicial como de seguimiento”.
Javier Prieto recalca que “la osteoporosis es una enfermedad agradecida en el sentido de que no requiere recursos diagnósticos muy complejos. Hace no muchos años, el diagnóstico se basaba fundamentalmente en tener una densitometría ósea. Hoy en día, las actualizaciones de las guías clínicas permiten diagnosticar sin la necesidad exclusiva de este estudio. Por ejemplo, el hecho de que una persona con más de 50 años se fracture la cadera ya permite iniciar el tratamiento sin necesidad de esperar la realización de una densitometría”.
De las cerca de tres millones de personas diagnosticadas con osteoporosis en España en 2019, el 79,2 % eran mujeres. A lo largo de ese año hubo 285.000 nuevas fracturas por fragilidad, lo que supone una media de 782 al día y 33 cada hora. Esta enfermedad representa un 3,8 % de gasto del total del sistema de salud y unos costes directos de 4.300 millones de euros. Dada la importancia de su impacto, nuestro Colegio y numerosas sociedades médicas se movilizaron el año pasado para presentar el manifiesto sobre prevención y manejo de la enfermedad. Esta iniciativa se abordó alrededor del Día Internacional de la Osteoporosis —18 de octubre— para reflejar el efecto de una enfermedad que tiene cada vez mayor presencia entre la población.
