El uso innovador de una matriz extracelular, el tratamiento multidisciplinar de un Gist y la crioanelgesia percutánea de pectus excavatum fueron los tres casos clínicos premiados por la Fundación Hipocrática en la tercera edición del concurso de casos clínicos dirigido a residentes, con el importe de 1.000, 750 y 500 euros, respectivamente. El acto de entrega de los diplomas tuvo lugar el pasado 12 de diciembre en el Pazo de Santa Cruz.
Para su presentación, los trabajos debían cumplir una serie de requisitos: ser novedosos y no haber sido presentados previamente en ningún congreso, ni publicados en ninguna revista científica. Una vez seleccionados los diez mejores casos, estos tuvieron que presentarse presencialmente o a través de videoconferencia para que el jurado eligiera a los tres ganadores de esta nueva edición. Posteriormente, los cincuenta casos clínicos mejor puntuados serán objeto de publicación en un libro editado por nuestro Colegio. Esta publicación, electrónica tendrá carácter oficial con ISBN y depósito legal, por lo que será válida a efectos curriculares y puntuable en procesos de oferta pública de empleo.
Rita Calviño, Oskarina Lourdes Silva y Fátima Mato —del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Chus— se llevaron el primer premio del certamen con el caso clínico que abordó el innovador uso de la matriz extracelular en una cirugía vascular. “Este certamen supone un gran estímulo para los residentes, porque nos hace buscar nuevas formas de diagnóstico y terapias innovadoras» y resulta muy interesante para poder intercambiar información entre compañeros de profesión”, explica la doctora Calviño. Además, “el abanico de especialidades que abarca este concurso es muy amplio”.
Con respecto al caso clínico, se trata de “un paciente de 61 años que acudió a nuestro Servicio con isquemia crítica, que le supuso la aparición de una lesión muy amplia y necrótica en el pie”, en concreto, en la cara lateral de la primera articulación metatarsofalángica. Ese cuadro clínico “nos obligó a revascularizar al paciente para mejorar la perfusión distal de la extremidad y su circulación”, asegura la facultativa.
Una vez “observamos que estaba correctamente revascularizado y con una buena perfusión a nivel distal, fuimos realizando las curas”. En muchas ocasiones “transferimos a estos pacientes a cirugía plástica, pero el problema es que los colgajos y las coberturas implican abrir nuevas heridas en la piel de los pacientes, lo que supone un riesgo adicional para su cicatrización”. Por esa razón, “aplicar una terapia innovadora cubriendo el lecho de la herida con matriz extracelular”.
Posteriormente, “hicimos seguimiento del paciente y observamos cómo poco a poco la matriz se iba reabsorbiendo a medida que se iba epitelizando la piel, hasta que prácticamente la herida cicatrizó. Y lo hizo en un período corto de tiempo: alrededor de tres meses, cuando habitualmente tarda mucho más”.
La matriz extracelular “es novedosa porque nunca la habíamos utilizado para este tipo de procedimiento. Se trata de una red tridimensional compuesta de proteínas, glicoproteínas y proteoglicanos que proporcionan un entorno propicio para la regeneración celular, estimulación de células progenitoras y formación de vasos sanguíneos que aceleran el proceso de cicatrización. Por lo tanto, es una herramienta prometedora en la curación de heridas vasculares”, explica Rita Calviño. “Nos pareció que el paciente era buen candidato para esta terapia, por ser joven y por su afán colaborador, muy importante en estos casos”. Ahora que “el resultado ha sido bueno, estamos pensando en aplicarla en otros pacientes que podrían tener el perfil adecuado”. Por lo tanto, «esta terapia es novedosa, eficaz y muy prometedora en cuanto a la cicatrización de las úlceras isquémicas en pacientes seleccionados”.
El segundo premio fue para el caso clínico presentado por Mar Diéguez —del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Chus—. Este galardón “es una buena oportunidad y estoy agradecida de que seleccionasen mi caso quirúrgico para ser uno de los ganadores, porque siempre es complicado explicar una cirugía sin poder mostrarla”, afirma la doctora Diéguez. Este tipo de iniciativas “aportan motivación ante un reto y también son muy interesantes para poder compartir conocimientos y experiencias con otros especialistas”.
El trabajo recoge el caso clínico de un varón de 60 años que fue diagnosticado con un tumor de 12 centímetros en el tórax. “Comprobamos que el tumor, tras varias exploraciones, provenía del esófago, por lo que unas dimensiones tan grandes en esa localización suponían un caso complejo”. En las biopsias y en las pruebas de imagen “se concluyó que era un tumor Gist —tumores del estroma gastrointestinal—”. Para este tipo, “existe el tratamiento con inhibidores de la tirosin-quinasa, que se han empezado a usar hace unos años, de manera prequirúrgica. Y, en este caso, se consiguió una importante disminución de la densidad intratumoral”, asegura. A la hora de la intervención, “se realizó por vía mínimamente invasiva. Primero a través de toracoscopia y después por laparoscopia. Se trata de una operación muy compleja, no solo para los cirujanos —porque hay que trabajar tanto en el tórax como en el abdomen— sino también para los anestesistas, porque durante la cirugía en el tórax tienen que ventilar al paciente solo con un pulmón”.
Posteriormente “se hizo una reconstrucción —anastomosis— a través del estómago, creando un tubo y subiéndolo al tórax para realizar una unión. Las uniones esofágicas son las que tienen más riesgo de complicaciones”, explica la facultativa. Todo el procedimiento “fue bien y el paciente evolucionó sin ningún tipo de complicación. A posteriori se siguió con el tratamiento de Imatinib hasta completar los cuatro años. Ahora no presenta signos de recidiva tumoral, aunque hay que hacerle seguimientos por si vuelve el tumor”.
La cirugía del esófago “se lleva a cabo en muy pocos centros en España, porque es muy compleja, pero en el Chus realizamos varias operaciones de este tipo al año”. En este caso “fue muy importante el trabajo multidisciplinar por la dificultad quirúrgica que entrañaba. Tuvimos la ayuda de los oncólogos, que indicaron el tratamiento con inhibidores de la tirosin-quinasa para hacer que el tumor disminuyese en volumen y la operación resultase más segura”. Por lo tanto, “se demostró que el trabajo no recae solo en un servicio o una persona, sino que se saca adelante gracias a la colaboración entre varias especialidades con el fin de dar un tratamiento multidisciplinar», y que ha tenido un resultado muy bueno. Ahora el paciente está libre del tumor y esperamos que siga así”, afirma.
Para concluir, la doctora Diéguez incide en que “cada vez nos subespecializamos más para tener más conocimientos. Coordinándonos bien y tomando las decisiones en conjunto se pueden conseguir grandes cosas”.
Por su parte, el trabajo liderado por Francisco Javier Carmona, junto con Manuel Alberto Valero y Marta Freijeiro —del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor del Chus— se hizo con el tercer puesto del concurso, por el caso clínico “de un paciente joven, de 17 años, que se iba a operar de pectus excavatum —una deformidad congénita de la pared torácica anterior que produce depresión esternal hacia la columna—. Habitualmente anestesiología se encarga del control del dolor para estos pacientes, mediante catéteres epidurales torácicos colocados el día de la operación”. Sin embargo, “existe evidencia desde hace unos años de que, si se utiliza de manera preoperatoria la crioablación, es decir, hacer una lesión por frío en los nervios intercostales, se consigue un nivel de analgesia similar o incluso superior que utilizando la técnica el día de la cirugía”, asegura el doctor Carmona. También ayuda “al ahorro de opioides en el perioperatorio, a un inicio temprano de la rehabilitación respiratoria y a una disminución de las complicaciones, favoreciendo el alta precoz”.
En la actualidad, “todavía hay pocos estudios sobre esto, a excepción de algunos elaborados en el Hospital de La Paz de Madrid”. En Galicia “se está haciendo esta técnica en A Coruña, pero en nuestro hospital no se había realizado nunca”.
En primer lugar, “nos coordinamos con el Servicio de Cirugía Torácica y contactamos al paciente para que acudiera a la Unidad del Dolor para realizarle la crioablación bilateral de los ramos sensitivos intercostales de T3-T7 a nivel torácico posterior una semana antes de la intervención, y conseguir una analgesia más eficaz”. El resultado “fue bueno, puesto a que a este paciente no se le hizo ninguna otra técnica durante la cirugía y el dolor lo manejamos analgesia convencional y escasa cantidad de opiáceos en el posoperatorio más inmediato”.
Francisco Javier Carmona también indica que “el principal problema de la operación del pectus excavatum es el dolor posquirúrgico, y gracias a la crioablación previa se mejora mucho este aspecto”. Además, “después de este primer caso, podremos ampliar nuestra cartera de servicios y fomentar una mayor coordinación entre varios servicios, algo que es muy positivo y beneficioso para los pacientes”.
Con respecto al certamen organizado por la Fundación Hipocrática, el doctor Carmona recalca que se trata de una iniciativa “necesaria, porque pone sobre la mesa la importancia que tiene la coordinación entre las distintas especialidades, que muchas veces no es todo lo fluida que debería ser”. Sobre todo, “cuando hay determinadas cirugías complejas en las que se pueda aportar algo desde diferentes partes del hospital creo que siempre va a ser positivo para los pacientes”. Con el importe del premio “quiero apuntarme a algunos cursos para formarme más. Fue toda una sorpresa recibir el galardón porque no me lo esperaba, y estoy muy agradecido”.
