La compatibilización es un tema complejo que genera dudas y debates. Esta situación fue lo que motivó la organización de una jornada sobre la materia en nuestra sede colegial de Riego de Agua el 16 de enero. El encuentro contó con Félix Jiménez, abogado de nuestra asesoría jurídica; Begoña Graña, exintegrante de la Comisión de Ética y Deontología, y José Antonio Gende, responsable de nuestro departamento financiero. Felipe Trillo, secretario de la Comisión de Ética y Deontología, actuó como moderador durante la sesión.
Antes de ceder la palabra a los ponentes, Leticia Hermida, presidenta de la Comisión Deontológica, saludó a los asistentes y destacó la relevancia de estas charlas. “Consideramos que es un tema que puede ser de interés para muchos miembros del Colegio. Nos ha llevado a debate y hemos tenido que planteárnoslo en muchas ocasiones”.
Felipe Trillo continuó explicando el germen que impulsó la jornada. “Vemos que cada vez nos llegan más problemas éticos, deontológicos y legales que se asocian a la relación y fricciones que hay entre la práctica pública y privada. Los conocemos a través de compañeros, pacientes y la prensa”. A continuación, recordó que “Diego Gracia decía que la cultura es un depósito de valores. Creamos uno con cada acción que llevamos a cabo. Aunque lo hagamos en la esfera privada, va dejando un poso que poco a poco la configura”, lo que hace que haya “sociedades distintas. Algunas son más cívicas, otras más machistas y algunas son más corruptas”. En base a esto, “nuestra labor como ciudadanos, y aquí como médicos, es crear una cultura que deposite valores positivos para todos”.
La primera ponencia, protagonizada por Félix Jiménez, giró en torno a la normativa sobre incompatibilidades en el ámbito médico. Inició su intervención mostrando un vehículo antiguo y desfasado para representar la actual Ley de Incompatibilidades, que está vigente desde 1984. “En mi opinión está obsoleta y debe ser modificada. Por el contrario, la medicina del siglo XXI es moderna, puntera y posee una gran evolución tecnológica con la implementación de la inteligencia artificial. Obviamente, las normativas y la sanidad van a distintas velocidades y eso supone una mala combinación”.
Al incidir en los problemas de la Ley de Incompatibilidades puntualizó que debido a ella “se han impuesto sanciones administrativas a facultativos con suspensiones de uno o dos años. En algunos casos eran médicos que habían renunciado al complemento específico y que simplemente se habían olvidado de tramitar la autorización de compatibilidad. La buena fe era evidente. Por otro lado, “el intrusismo, que para mí es más grave, a veces conlleva nada más que una condena de multa”. Por ello “la ley del 84 debe modernizarse de manera preceptiva”.
El jurista hizo un repaso a la legislación que rodea a esta normativa empezando por el artículo 103 de la Constitución, que alude al sistema de incompatibilidades sin prejuzgar su alcance. Esto permite que haya regímenes de incompatibilidad de distinto tenor. “Lo que sí establece es que la Ley que regula las incompatibilidades de los empleos públicos tiene que estar presidida por el objetivo de salvaguardar la imparcialidad de los funcionarios en el ejercicio de sus funciones”, puntualizó antes de brindar una reflexión sobre el anteproyecto de Ley del Estatuto Marco. “Impondría la exclusividad a los jefes de Servicio o a los MIR que acaben la especialidad en los cinco primeros años de trabajo en la administración pública. Es un tema muy polémico”.
Al retomar la historia legislativa sobre las incompatibilidades en España, indicó que “en desarrollo del mandato constitucional, se aprobó la Ley 53/1984 de 26 de septiembre, de incompatibilidades del personal al servicio de las Administraciones Públicas, que sigue vigente”. Entre sus párrafos, el jurista resaltó uno dedicado a la exposición de motivos. “La nueva regulación de las incompatibilidades contenida en esta Ley parte, como principio fundamental, de la dedicación del personal al servicio de las Administraciones Públicas a un solo puesto de trabajo, sin más excepciones que las que demande el propio servicio público, respetando el ejercicio de las actividades privadas que no puedan impedir o menoscabar el estricto cumplimiento de sus deberes o comprometer su imparcialidad o independencia”. Además, añadió que “esta Ley exige de los servidores públicos un esfuerzo testimonial de ejemplaridad ante los ciudadanos, constituyendo en este sentido un importante avance hacia la solidaridad, la moralización de la vida pública y la eficacia de la Administración”.
Félix Jimenez también afirmó que la normativa establece unas directrices generales: “se puede hacer una actividad privada. Dice que tiene que haber un previo conocimiento de compatibilidad. No señala que deba pedirse la autorización a posteriori. Por lo tanto, no es una opción, sino algo preceptivo. La renuncia al complemento específico no excluye que se pida la compatibilidad”. En este punto, volvió a mencionar problemas que vivieron algunos facultativos al no realizar esta solicitud. “Ha habido casos en los que en el sector público se desempeña una determinada especialidad y en el privado otra. En estas situaciones, los médicos no pidieron la compatibilidad pensando que al ser diferentes no había que hacerlo, pero acabaron siendo sancionados. Siempre tiene que haber compatibilidad para todas las actividades privadas que se desempeñen”.
Acto seguido, desgranó varios de los puntos más reseñables de la Ley de incompatibilidades. “El artículo 1.1 dictamina que se considera actividad pública la que forma parte de las entidades colaboradoras y las concertadas de la Seguridad Social en la prestación sanitaria. Ha habido dificultades en este aspecto porque hay muchas especialidades que solo pueden ejercerse en hospitales y no hay opción de realizarlas en una consulta médica”.
A pesar de que la materia principal giraba en torno a la compatibilidad con el sector privado, también destacó el artículo 3. Este texto permite que se tenga un segundo puesto de trabajo en el sector público para funciones docentes y sanitarias.
El artículo 11 asegura que “no se puede ejercer actividades privadas que se relacionen directamente con las que se desarrollan con el departamento, organismo o entidad donde estuviera destinado”, resumió el ponente. “Por ejemplo, un traumatólogo no puede hacer la lista de espera del Sergas en un hospital concertado”.
Por otro lado, Felix Jiménez declaró que el artículo 12 especifica que “no se podrán hacer actividades privadas en asuntos en los que el facultativo esté interviniendo, haya intervenido en los dos últimos años o tenga que intervenir por razón del puesto público. Esto no quiere decir que un médico del Chuac no pueda atender en su consulta privada a un paciente de su Unidad sanitaria, pero la Ley prohíbe el desvío de pacientes de una a otra”.
Asimismo, el experto evidenció que algunas actividades son compatibles y no es necesario pedir autorización para realizarlas. Estas están encuadradas en el artículo 19 y entre ellas se encuentran “las derivadas de la administración del patrimonio personal o familiar, dirección de seminarios, participación en tribunales calificadores de pruebas selectivas para ingreso en las Administraciones Públicas, ser miembro de juntas rectoras de mutualidades o patronatos de funcionarios, así como la creación de obras literarias, artísticas, científicas y técnicas, entre otros”. Además, el artículo 20 expone que no cumplir este reglamento supone ser sancionado conforme al régimen disciplinario de aplicación. “Por desgracia, es algo que han sufrido muchos facultativos”, afirmó el jurista.
Tras este repaso, hizo mención a otras leyes relacionadas, como el Real Decreto sobre incompatibilidades del personal al servicio de la Administración del Estado, la Ley General de Sanidad, la Ley de salud de Galicia o el anteproyecto de Ley de Estatuto Marco. “Con relación al complemento específico, he sabido que en Galicia hay mucha problemática”, señaló Félix Jiménez. “En comunidades como Galicia, Andalucía, Asturias o Navarra, los médicos de la privada no cobraban el complemento específico”. Siguió incidiendo sobre este tema al asegurar que el complemento “tiene muchos apartados y que no solo se renunciaba a la exclusividad, sino a todo el complemento en su totalidad. Esto fue objeto de muchas polémicas. En 2020, en Andalucía se subsanó dicha deficiencia. En Galicia se arregló esta situación a partir de enero de 2024 y los facultativos que tienen consulta privada cobran aproximadamente el 80 % del específico”.
Respecto a las especialidades que solo pueden ejercerse en centros concertados, el letrado indicó que existen matices sobre esta cuestión. “En 2016, hubo una respuesta de la directora de la Oficina de Conflictos de Intereses del Ministerio de Hacienda que decía que, para ver si es compatible la actividad privada, no había que comprobar si el centro era concertado, sino si el servicio lo era”. Como ejemplo de esta posibilidad, expuso el caso de una ginecóloga de A Coruña que prestaba servicios en una clínica que tenía concertado el servicio de interrupción voluntaria del embarazo. Ella “no participaba en ese servicio. Fue a vía judicial y el Tribunal Superior de Justicia sentenció que su actividad era compatible porque no formaba parte de esa práctica concertada”.
Felix Jiménez insistió en que ese caso fue la primera “piedra de toque para avanzar en este tema”. Posteriormente, se aprobó la instrucción 1/2023 sobre determinados aspectos de la aplicación de la normativa de incompatibilidades”. Esta medida estuvo promovida por colegios gallegos, entre los que el de A Coruña tuvo un papel “preponderante”. En esta instrucción se dice que “hay un déficit de profesionales sanitarios y que se debe aplicar la normativa de compatibilidades de manera flexible”, puntualizó el jurista. “Hay que favorecer la disponibilidad del personal, o, de lo contrario, provocará la marcha de los facultativos. Digamos que procura ir en la línea de la buena administración y que intenta pacificar la situación”. Además, “indica que solo puede considerarse incompatible la práctica que realice el facultativo en el hospital concertado siempre y cuando también sea concertada, lo que implica atender a pacientes declarados del Sergas”.
Otro punto que señala este documento se centra en los hospitales concertados que alquilan consultas a facultativos. “Se trata de una fórmula organizativa perfectamente lícita y legal conforme a la libertad de contratación. Lo único que debe comprobarse es si el médico atiende a pacientes derivados del Sergas o no”.
Entre los últimos apartados de esta ponencia sobre la incompatibilidad, abordó las sanciones, que pueden ocurrir por faltas graves o muy graves. Pueden ser la “separación del Servicio, traslado forzoso con cambio de localidad o suspensión de funciones, que es la habitual. Si esta última se da por falta grave, puede ir de un día a dos años; si es muy grave, de dos a seis años. Me parecen bastante elevadas y se apuntan en el expediente del facultativo. Una vez pasados ciertos plazos, se cancelan”. En su conclusión, Felix Jiménez recomendó a los médicos que “extremen las precauciones. Toda prudencia es poca en temas de compatibilidad”.
La siguiente ponente fue Begoña Graña. Abordó la compatibilización de la actividad pública y privada, que “se conoce internacionalmente como práctica dual médica y se realiza en todas las partes del mundo”. Resaltó que, al igual que cualquier otra actuación médica, también se guía por los principios de la ética biomédica de Tom L. Beauchamp y James F. Childress: autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia.
“Cuando revisamos el Código Deontológico de 2011 y 2022, nos sorprendimos al ver que no había ninguna referencia a conflictos en esta práctica dual. Hay que mencionar que el cobro de comisiones por indicación de tratamientos o derivación de pacientes va en contra de la buena práctica médica. Además, el nuevo Código de 2022 refleja en el artículo 8.4 que, si un médico entiende que puede haber un conflicto de intereses, debe inhibirse de la asistencia”.
Al investigar sobre los problemas en las prácticas duales, la doctora Graña reveló que encontró varios informes de la Organización Mundial de la Salud sobre los conflictos que pueden surgir a causa de este tema en el mundo. “Es excepcional que los médicos no realicen prácticas duales en los países más subdesarrollados, donde no está regulada. Son sistemas públicos muy débiles y los facultativos están muy mal pagados. En países con más ingresos, el porcentaje de prácticas es muy variable. En Reino Unido es muy alto, con un 50 % mientras que en España es un 20 %, aunque puede ser muy distinto según la región. El porcentaje en Cataluña es mayor que en Galicia, por ejemplo. En países como Canadá es absolutamente excepcional porque está prohibido”.
Aunque existen pocos datos sobre el impacto sanitario de la presencia o ausencia de estas prácticas duales, Begoña Graña mencionó una carta al British Medical Journal en 2015 enviada por un cardiólogo en la que exponía sus razones para estar en contra de estas actividades, como que se fundamentan sobre el dinero o los conflictos entre compañeros del equipo público. “Esto generó toda una serie de mensajes tanto a favor como en contra”. Por otro lado, en España se ha “publicado muy poco”, aseguró antes de mencionar un artículo de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria que muestra los pros y contras de estas prácticas. “No acaban de ver si es una solución o un problema. Hablan de la cláusula de exclusividad y su eliminación en todas las comunidades, aunque no se detalla si esto tiene una implicación en la calidad de la asistencia”. Insisten en que esta “va a depender mucho de la propia ética individual de los médicos”. Además, “consideran que debe estar regulada y que hay que tener cuidado con la pérdida de profesionales sanitarios del sector público al privado si no se les incentiva de manera adecuada”.
Begoña Graña también puntualizó que “está claro que tenemos la obligación de solicitar la compatibilidad. Esto es muy importante en el caso de haber visto un paciente en nuestra consulta pública y, al mismo tiempo, en el sistema privado. Si se detecta, está penado con castigos bastante graves. Debemos ser muy cautos”. Al profundizar en este aspecto, recalcó que “el paciente que acude al sistema privado busca algún beneficio o mejora frente al público”.
“Una cuestión importante es la dicotomía —que se entiende como el pago de una comisión por un médico consultante, operador o especialista, al médico que le ha recomendado un paciente—. Esto es contrario a la práctica. No podemos percibir honorarios por actos no realizados. No solo está regulado por nuestro Código Deontológico, sino por la Sociedad Médica Internacional”, explicó la especialista.
Al finalizar, Begoña Graña afirmó que “pueden existir conflictos éticos en la práctica dual, pero es un tema que se ha tratado muy poco en la literatura y que no se incluye en nuestro Código Deontológico. Está extendida en el mundo con consecuencias variables en función del país o sociedad donde se practique”.
La última intervención la protagonizó José Antonio Gende, quien procuró ofrecer consejos prácticos para compatibilizar la práctica pública y la privada. En primer lugar, expuso las diferentes alternativas. La práctica por cuenta ajena evidencia que “se puede tener un contrato de trabajo en la pública y otro en la privada si cumplen los requisitos de compatibilidad. El horario posee una limitación, porque en el ámbito privado no se le puede dedicar más del 50 % del horario público máximo —unas 17 horas—. Otra forma de relación es a través de un contrato mercantil de colaboración con otros hospitales o centros sanitarios, que se encuentra en un punto intermedio para acceder al ámbito privado. “Por último, tenemos la creación de una consulta médica. Puede originarse de distintas formas, ya sea a través de una ya creada —“al contratar una sala en un hospital”— o empezando desde cero.
El responsable de nuestro departamento financiero indicó las características y requisitos necesarios para acceder a la práctica privada, que fue uno de los momentos más relevantes de su exposición. Estos puntos son estar colegiado, obtener el certificado digital, darse de alta censal en actividades económicas de la Agencia Tributaria —cumplimentando los modelos 036 y 037— y en la Seguridad Social o un régimen alternativo —Seguro del Médico de Ejercicio Libre—, contratar una póliza de Responsabilidad Civil Profesional, obtener el acuerdo de reconocimiento de compatibilidad de la Consellería de Sanidad y la autorización Administrativa de Funcionamiento —Inscripción en el Registro de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios—, así como otras obligaciones laborales y tributarias, como la prevención de riesgos.
Al entrar en detalle, José Antonio Gende habló del formulario 037, que se utiliza para la declaración censal simplificada. “Tenemos varias opciones. El modo de tributación puede ser en estimación objetiva o directa —que se divide entre normal y simplificada—. En mi opinión, para los profesionales, la mejor alternativa es la estimación directa simplificada para la determinación de los rendimientos. Esta hace posible que se deduzca un 5 % de gastos de justificación, pero no permite que se realicen amortizaciones de inmovilizar material más que por el método lineal”. Además, “tampoco posibilita deducir a los clientes que lleven más de seis meses sin pagar”.
Continuó con el formulario 037 y el IVA, que pueden generar conflictivos en algunos casos. “La mayoría de los profesionales están exentos, pero existe una parte de los médicos que podrían estar sujetos al IVA”. El artículo 20 de la Ley 37/92 del IVA detalla que “la exención comprende las prestaciones de asistencia médica, quirúrgica y sanitaria relativas al diagnóstico, prevención y tratamiento de enfermedades”. Esto deja fuera a tratamientos estéticos, como la cirugía plástica no reparadora.
También evidenció las facilidades que el Colegio puede proveer con el seguro de responsabilidad civil profesional: “tiene una póliza colectiva a través de A.M.A. a la que los colegiados pueden adherirse”. Además, la institución está dispuesta a facilitar la solicitud de compatibilidad a aquellos que la pidan. “Os recomiendo que consultéis con un profesional laboral, fiscal y urbanístico para realizar estas tareas, sobre todo al principio. Esto os evitará problemas”, declaró José Antonio Gende.
