El enfoque multidisciplinar dio forma a una jornada formativa organizada por la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña el pasado 10 de junio. La amiloidosis cardíaca se convirtió en el centro de atención de varias ponencias en la sede de nuestro Colegio en las que expertos aportaron las perspectivas de diferentes áreas que abarcaron desde el diagnóstico hasta el tratamiento.
“La amiloidosis cardíaca es una enfermedad grave que afecta a varios órganos. La afectación del corazón marca el pronóstico, porque los pacientes que la padecen tienen más riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca, muerte prematura y alteraciones del ritmo y de la condición cardíaca”, reveló Marisa Crespo, jefa de Sección de Insuficiencia Cardíaca. Ella participó como moderadora junto a José Manuel Vazquez, jefe del Servicio de Cardiología. “Muchos pacientes tienen esta afectación y, en los últimos años, ha habido un desarrollo tanto en la parte diagnóstica como en la de tratamiento”, expuso el facultativo durante la introducción de la primera mitad de la jornada, que estuvo centrada en el diagnóstico.
El doctor Gonzalo Barge, del Servicio de Cardiología del hospital coruñés, inició la primera mesa explicando que la amiloidosis “engloba muchas enfermedades que se caracterizan por el depósito de amiloide en diferentes órganos del cuerpo. En determinadas situaciones patológicas, las proteínas de nuestro organismo se fragmentan y generan el material amiloide. Se han descubierto unas 40 proteínas que pueden producirla, pero, afortunadamente, suelen ser dos: amiloidosis por cadenas ligeras (AL) —que es un cáncer de células productoras de inmunoglobulinas— o provocada por el depósito de transtiretina (ATTR), que es de producción, principalmente, hepática. Esta última tiene una forma no hereditaria o wild-type (ATTRwt) y hereditaria o variant (ATTRv)”.
El especialista puntualizó que existen diferentes manifestaciones clínicas en la enfermedad, como el dolor torácico, fibrilación auricular o arritmias ventriculares. No obstante, la más frecuente es la insuficiencia cardíaca, que presentan en torno a un 60 % de los pacientes. El doctor Barge indicó que, al examinar la historia clínica del paciente y sus antecedentes médicos, es importante “buscar datos de toda la constelación de síntomas debido a la afectación extracardíaca”. Mientras que la amiloidosis AL puede provocar afectación renal o del sistema nervioso periférico, la ATTR principalmente suele incidir en los diferentes tejidos conectivos. “Puede afectar al túnel carpiano o al tendón del bíceps, entre otros”. Ante la sospecha de la enfermedad en un paciente, recomendó solicitar gammagrafía y test hematológicos “para descartar la presencia de un componente monoclonal”.
La doctora Ana Vale, del Servicio de Hematología del Chuac, continuó la sesión: “cuando hay una amiloidosis AL suele producirse una alteración del cociente de cadenas ligeras en suero, que puede ser kappa o lambda”. La ponente aseguró que al hacer el seguimiento de las gammapatias comprueban las proteínas en las muestras de orina. “Muchas veces insistimos en mirarlas en 24 horas. Es complicado, pero si hay una sospecha es mejor hacerlo. Hay que ir a cazar la amiloidosis. No es fácil, porque el diagnóstico tiene que ser lo antes posible”.
También se refirió a la producción de las inmunoglobulinas a través de las cadenas ligeras. Afirmó que el problema es que pueden “sobrar cadenas ligeras libres en suero. Además, las kappa y las lambda no se producen de la misma manera y el riñón no las elimina igual. Si no las elimina bien, se acumulan en el suero. Por eso, un paciente con insuficiencia renal crónica tiene unas cadenas de kappa y de lambda más altas”. Al examinar el cociente de los niveles entre ambas cadenas, cuando existe una desproporción de una respecto a la otra, se considera la posibilidad de que haya un componente monoclonal.
El doctor Barge volvió a intervenir para relatar las conclusiones que se pueden sacar de las pruebas en diferentes situaciones. Si el grado de captación es de 2 o más en la gammagrafía, aunque haya una ausencia de componente monoclonal, se diagnostica amiloidosis por transtiretina. “Esto ha revolucionado el manejo de la enfermedad. Desde que se vio que se podía diagnosticar sin estudios invasivos como las biopsias, se consigue examinar mejor a los pacientes, que suelen ser frágiles y de edad avanzada”, detalló remarcando la importancia del descenso del riesgo.
La siguiente mesa se enfocó en otras pruebas diagnósticas. El doctor Jorge Pombo, del Servicio de Anatomía Patológica, explicó el proceso que se sigue al realizar una biopsia endomiocárdica: “tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de amiloidosis. El error de muestreo es poco probable, a menos que haya un depósito muy pequeño”. Detalló que las muestras obtenidas se fijan en formaldehído, aunque una se congela. En caso de sospecha, desde el registro se solicita una técnica histoquímica de Rojo Congo, técnica inmunohistoquímica de transtiretina y técnica de inmunofluorescencia directa con el fragmento congelado para la detección de cadenas ligeras kappa y lambda. “Antes no había nada más, pero desde hace unos años disponemos de la espectrometría de masas, que lo ha cambiado todo. Supone el gold standard para el subtipo de amiloide y para aquellos casos cuyo resultado de las técnicas anteriores fue dudoso”, aseguró al presentar este sistema, que permite detectar las proteínas implicadas en la formación de amiloide.
Esteban Martín, doctor en el Servicio de Cardiología, abordó los estudios genéticos en la detección de la enfermedad: “hay que hacerlo en todos los casos. En cuanto se confirma el diagnóstico de amiloidosis ATTR, hay que evaluar la presencia de mutaciones en el gen TTR y darle al paciente consejo genético. Hay que tener en cuenta que la amiloidosis TTRwt y TTRv son dos enfermedades distintas. La primera afecta al corazón en el 100 % de los casos, pero no todas las hereditarias lo hacen —entre un 30 y 100 % de los casos—”. Al abordar esta última forma de amiloidosis puntualizó que “se trata de una enfermedad autosómica dominante multisistémica. La expresión fenotípica difiere según su variante genética, e incluso hay diferencias dentro de una misma variante”.
La doctora del Servicio de Neurología María José García, reveló que el sistema nervioso periférico es el que más se suele ver afectado por la amiloidosis. En la AL “suele haber poca afectación neurológica. Lo más habitual es una polineuropatía sensitiva, que puede aparecer hasta en el 20 % de los pacientes. La wild-type produce habitualmente túnel carpiano y estenosis de canal. No obstante, cada vez más publicaciones dicen que hay afectación neurológica de otro tipo —en general, en forma de polineuropatía periférica e, incluso, en algunos pacientes, afectación de fibra fina—”. Sin embargo, la enfermedad que destacó fue la amiloidosis hereditaria. “Produce una afectación, sobre todo en el sistema periférico. Es una neuropatía de fibra gruesa. Si no se trata, puede provocar una neuropatía motora y al paciente le costará caminar. No obstante, cuando empieza la amiloidosis, es frecuente que la manifestación sea en forma de neuropatía de fibra fina, que es muy dolorosa y sensitiva”.
La segunda parte de la jornada abarcó los tratamientos desde distintos ámbitos. En estas mesas, José Manuel Vázquez contó como compañera moderadora con María Jesús Paniagua, del Servicio de Cardiología. La primera en intervenir fue Marisa Crespo, que habló sobre el protocolo del Chuac ante la amiloidosis ATTR. Explicó que durante los últimos diez años ha habido “un gran desarrollo” en cuanto a investigación. “Los mecanismos de tratamiento pueden ser aquellos que reducen la síntesis de proteínas en el hígado, bien con los silenciadores o con la edición génica del CRISPR-Cass 9. Además, tenemos los estabilizadores, que hacen que el tetrámero esté más estable. También existen los tratamientos dirigidos al depósito de las fibrillas de amiloide”. No obstante, especificó que el único con aprobación para uso clínico en cardiopatía amiloidótica es uno de los estabilizadores: el tafamidis. También aseguró que es “el primer fármaco que tiene acción en la etiopatogenia de la enfermedad. No sólo es un tratamiento sintomático”.
María José Mauriz, del Servicio de Farmacia, prosiguió centrándose en el manejo del tafamidis en el Chuac. Ella expuso cómo la Dirección General de Cartera Común de Servicios y Fármacos incluyó el tafamidis en la financiación de prestación farmacéutica el 1 de junio de 2023. Desgraciadamente, se exigía que los pacientes debían seguir los criterios iniciales de los ensayos clínicos, que eran de 2013. “Teníamos 41 pacientes en el estudio de extensión que había que pasar al tafamidis comercial”, evidenció al exponer la situación en la que se encontraron mientras se aguardaba la resolución del Sergas sobre el fármaco. Tras una serie de reuniones entre servicios, entre los que estaban Farmacia y Cardiología, se decidió “priorizar a los pacientes del ensayo clínico. Tramitamos 31 pacientes de nuestra área sanitaria. Los otros 10 eran de otras áreas y se tuvieron que derivar allí”.
Su esfuerzo permitió seguir suministrando el medicamento. Cuando la Comisión Autonómica Central de Farmacia y Terapéutica aprobó la prescripción del tafamidis se inició una nueva etapa. “Considerando el alto impacto social, económico y sanitario, se estableció que el tratamiento debe iniciarse bajo la supervisión de un médico con experiencia en el manejo de los pacientes con amiloidosis o miocardiopatía. Por eso, la prescripción se hace desde la consulta de insuficiencia cardíaca.
El trasplante para quienes padecen insuficiencia cardíaca avanzada por amiloidosis de transtiretina fue abordado por Daniel Enríquez, del Servicio de Cardiología. “En estos pacientes es importante determinar si están lo suficientemente enfermos como para necesitar un trasplante de corazón y comprobar que el resto de órganos se encuentren en tan buen estado que puedan recibirlo”, declaró. Este requisito hace imprescindible la evaluación de la fragilidad, afectación gastrointestinal, renal y hematologías, entre otros. También puntualizó el examen de la afectación neurológica con una evaluación del Servicio de Neurología. “Si tenemos una neuropatía periférica que inhabilita la marcha del paciente o tiene disautonomía grave con ortostatismo, indica un estadio muy avanzado que puede contraindicar el trasplante cardíaco”, comentó.
El doctor Enríquez indicó que, durante el seguimiento postoperatorio de estos pacientes, debe “intentar evitarse la progresión de la enfermedad, especialmente la extracardíaca en la ATTRv. Si estaba en algún tratamiento con tafamidis, debe retirarse, pero habría que seguirlo si tuviera neuropatía en la forma hereditaria. También debe evaluarse la recurrencia en el injerto”, relató el facultativo.
La siguiente mesa volvió a contar con la doctora Vale, que habló sobre la quimioterapia en pacientes con amiloidosis AL. “No disponemos de fármacos que eliminen la amiloide, pero podemos ir contra las células que producen esa cadena ligera monoclonal que se pliega y que la forma”. La especialista mencionó que existen pacientes que son candidatos para autotrasplante: “es una forma de dar una dosis de melfalán, que es un agente quimioterápico a dosis alta. Consiste en congelar células progenitoras de la médula ósea para que aguante ese medicamento. Inicialmente se planteaba hacerlo directamente, pero en la práctica es muy difícil. Se estima que un 25 % de los pacientes llegan a ser candidatos”. No obstante, para aquellos que no entran dentro de este porcentaje, “empezamos a utilizar tratamientos de inducción que hacemos en los mielomas. Esto quiere decir que se les da una combinación de medicamentos, habitualmente de forma ambulatoria, con bortezomib, dexametasona y ciclofosfamida”. Los buenos resultados de la mezcla permitieron que algunos pudiesen llegar a realizar el autotrasplante.
David Couto, perteneciente al Servicio de Cardiología, ahondó en el trasplante entre quienes padecen amilidosis AL. Su ponencia complementó la de Ana Vale y expuso las contraindicaciones que hacen que sólo un 25 % de pacientes sean candidatos para este proceso. “Muchas son de índole cardiológica. Pueden tener elevados marcadores de daño miocárdico o disfunción ventricular, entre otros, y representan una contraindicación para el trasplante de progenitores hematopoyéticos”. Además, afirmó que lo más complicado en los estudios previos al trasplante es “tratar de diferenciar en qué medida las alteraciones que vamos a ver se deben a la afectación cardiológica o a la enfermedad por amiloidosis AL. Hay que tener en cuenta que hay muchas alteraciones analíticas y síntomas que son comunes. Excluir una afectación extracardiológica significativa es esencial para mejorar la supervivencia de los pacientes”.
La última mesa de la jornada giró en torno al tratamiento general de la miocardiopatía por amiloidosis. El doctor Eduardo Barge, del Servicio de Cardiología, desgranó la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada: “un ventrículo izquierdo normal se llena, gana volumen y la presión no aumenta. Pero un ventrículo rígido y obstructivo, a pesar de que le intentes infundir volumen, a partir de cierto punto sólo aumenta la presión. La amiloidosis representa este modelo”. El facultativo recomendó prescribir diuréticos para la congestión y para prescribirles tafamide.
Por su parte, Milena Antúnez, del Servicio de Cardiología, aclaró cómo se suceden las arritmias en la enfermedad, algo que ocurre de manera habitual. “La más frecuente es la fibrilación auricular en los pacientes con amiloidosis cardíaca. Hay dos mecanismos por los que la desarrollan. El primero es directo. En este caso, al igual que la amiloide se deposita en el miocardio ventricular, hay un depósito de amiloide en la pared auricular. Por otro lado, está el indirecto, secundario a la dilatación auricular, que se produce como consecuencia de la elevación de las presiones de llenado y de la función diastólica”.