La incontinencia supone un problema físico en cualquiera de sus formas que es difícil de sobrellevar en la sociedad. Por esta razón, nuestro Colegio colaboró con la Asociación de Incontinencia ASIA en la organización de un encuentro dedicado sobre esta materia. La sesión se celebró el 26 de marzo en la sede de Riego de Agua, y en ella participaron varios ponentes.
“Nos han convocado y nosotros, gratamente, hemos recogido el guante. Pocas veces ocurre esto porque habitualmente es nuestro Colegio el que decide reunirse al ver una necesidad formativa. Sin embargo, este encuentro es diferente dado que se ha hecho por iniciativa de ASIA, que nos han animado a mejorar nuestro conocimiento”, declaró Javier de Toro, vicepresidente primero de nuestra Junta Directiva, en la introducción de la jornada.
A continuación, cedió la palabra a Angels Roca, presidenta de ASIA. “Entre dos y cuatro millones de personas padecen incontinencia anal, pero solo el 30 % busca ayuda. En el caso de la urinaria, hay más de seis millones y solo el 50 % pide auxilio”. Además, recalcó que el “tratamiento inicial se puede realizar en Atención Primaria y más de la mitad de los casos tratados se solucionan con medidas conservadoras”.
Alma Rodríguez, representante de ASIA en A Coruña y paciente, también reveló su experiencia: “soy la voz de muchas personas que están como yo, aunque me sentía única. Estuve tres años buscando ayuda. Fue desesperante y un horror. Llegué a no tener ni un segundo para ir al baño, pero una vez descubrí a la doctora Isabel Bermúdez fue mejor”. A pesar de este éxito, siguió sintiéndose desmoralizada por la afección hasta que recibió el apoyo de la asociación y conoció las experiencias de otros miembros que habían sufrido lo mismo. “Solo pido que en Atención Primaria se conozcan los tratamientos que existen y que se derive rápido a los pacientes, porque de esto no te mueres, pero se pasa francamente mal”.
La primera ponencia abordó la incontinencia fecal y estuvo protagonizada por las doctoras del Servicio de Cirugía General del Chuac, Isabel Bermúdez y Leticia Alonso, quien aportó una definición. “Es la incapacidad de diferir la defecación hasta el momento o lugar socialmente aceptados”. Añadió que “es más frecuente en mujeres, sobre todo si hay otras patologías de suelo pélvico asociadas. Además, en estudios de prevalencia poblacionales, se ha comprobado que la edad es un factor de riesgo independiente”.
La facultativa incidió en que la incontinencia fecal es difícil de tratar porque intervienen múltiples factores en la defecación, como la consistencia de las heces o la distensibilidad del recto. Esto implica que la etiopatogenia sea muy variable. “Podemos encontrarnos situaciones en las que simplemente hay un defecto muscular del complejo esfinteriano anal u otras en las que existe una afectación de los nervios y sus vías de conducción, que es conocida como incontinencia fecal neurológica —pueden ser suprapontinas en casos de demencia, suprasacras cuando hay un traumatismo medular o infrasacras a causa de cirugías pélvicas—”.
“Existen varias formas de presentación de la incontinencia fecal. La más frecuente suele ser la urgencia defecatoria —en la que el paciente siente la necesidad de ir al baño rápidamente—, la incontinencia de urgencia —similar a la defecatoria, pero la mayor parte de las veces no tiene tiempo para alcanzar el servicio—, pasivas —en las que no se da cuenta de que se le escapan las heces—, soiling —o manchado— o la incontinencia de gases”, afirmó la doctora Alonso. También señaló la importancia de que el paciente mantenga un diario de defecaciones y la realización de pruebas físicas como la inspección del ano o el tacto rectal para descartar tumores.
Al exponer la primera línea de tratamiento, la médica destacó que se trata de medidas higiénico dietéticas, como hábitos alimenticios saludables y sin tabaco o la toma de agentes formadores de heces —fibra— si fueran necesarios. También mencionó los ejercicios de suelo pélvico. “Es preferible que los hagan en un centro deportivo donde haya un fisioterapeuta, porque no son fáciles de realizar”.
Sin embargo, si estas correcciones no son suficientes, debe optarse por una segunda línea de abordaje que puede consistir en tratamientos no quirúrgicos, como los obturadores anales. “Son una especie de tampones de silicona que se introducen en el ano. Permiten prevenir las fugas accidentales de heces, se pueden llevar hasta 24 horas y no son estériles”. Para los pacientes que tienen soiling, recomendaron peras de irrigación. “Se rellena con agua tibia y se pone en el ano después de la deposición para acabar de limpiar el canal anal”. En casos más avanzados, habló de las irrigaciones transanales. “Irrigamos todo el recto y el colon con agua a través de una sonda. De este modo, se asegura que se tiene todo ese tramo del intestino limpio y que no habrá una fuga accidental”. Por último, está la neuroestimulación tibial posterior (NSTP), en la que “se estimula el nervio tibial posterior por vía percutánea o transcutánea con el objetivo de hacer lo mismo de manera retrógrada en el plexo sacro, lo que permite controlar mejor la incontinencia fecal”.
Isabel Bermúdez tomó el relevo de su compañera para hablar de vías alternativas para la segunda línea de tratamiento: las quirúrgicas. Entre ellas están los expansores de volumen, que se utilizan en casos de afectación leve de los músculos. “Son unos dispositivos de material sintético que no corrigen la deformidad del borde del ano, sino que aumentan la presión”, puntualizó la experta. Sin embargo, ante una lesión más severa, como pueden ser las provocadas en postpartos o cirugías anales complejas, se realiza una esfinteroplastia. “Es simplemente ir a por los músculos y solaparlos. Además, la acompañamos de la reparación de la estructura cutánea del suelo perineal”.
Existen pacientes “que sufren incontinencia porque tienen unas hemorroides enormes que se prolapsan. Eso hace que manchen la ropa interior de sangre y de moco”, indicó antes de señalar que entre los ancianos también se dan casos en los que hay un prolapso de la mucosa del recto severo. En cualquiera de estas dos situaciones, se haría una reparación de prolapso para devolver las hemorroides a su sitio. Por último, trató la neuromodulación de raíces sacras, que consiste en “colocar un electrodo en la raíz bajo anestesia local y sedación. Luego lo dejamos con un generador externo durante tres semanas. Si los pacientes mejoran en los escapes al menos un 50 %, se coloca el generador bajo el plano subcutáneo en la parte alta de la nalga”.
El siguiente participante fue el urólogo Javier Sánchez, quien abarcó la incontinencia en la orina. En su exposición analizó los distintos tipos. La incontinencia femenina puede ser de esfuerzo —se produce al saltar, correr, reír o al realizar otras acciones—, de urgencia —se caracteriza por un deseo fuerte de orinar con mucha frecuencia—, mixta —que puede ser de esfuerzo o de urgencia— y otras —básicamente de origen neurológico—. Los hombres se caracterizan por la de urgencia, por la de rebosamiento y por las neurológicas.
“Los niños también tienen incontinencia: la enuresis. En este caso, la incontinencia durante el sueño hasta los 7 años es mayor en las niñas que en los niños y, después de esa edad, es prácticamente igual. Aunque no la tratemos, con el tiempo va desapareciendo y queda un 10 % residual de enuresis nocturna en los jóvenes sin tratamiento”, explicó el doctor Sánchez.
La incontinencia de urgencia “es una patología que afecta a la calidad de vida de los pacientes de mayor manera que la de esfuerzo y la enuresis. No sabe por qué ocurre en el 80% de los casos”, detalló. “Hay causas neurológicas que la provocan como la esclerosis múltiple, la demencia, el párkinson, la diabetes o la enfermedad vascular cerebral”. Por otro lado, las causas no neurológicas pueden ser problemas de vejiga —tumores, alteración de la pared, cálculos o cistitis intersticial—, una infección, déficit estrogénico, el uso de diuréticos o que se haya realizado una cirugía pélvica previamente.
El facultativo también mencionó Incontinence. “Para nosotros es la Biblia. Pertenece a la Sociedad Internacional de Incontinencia, que, cada cuatro años, publica este manual con una puesta al día sobre la materia, ya sea de orina o fecal. Se puede obtener de manera gratuita en internet y de aquí he obtenido los protocolos en Atención Primaria”, expuso antes de profundizar en ellos.
“En los niños hay que diferenciar si tienen una enuresis nocturna monosintomática o una incontinencia de urgencia. El estudio es muy fácil. Hay que hacer un examen físico, una evaluación de la función intestinal, un cultivo de orina para comprobar si hay infección, controlar el residuo postmiccional y si tienen trastornos emocionales o de comportamiento”, detalló. Si resulta ser una enuresis nocturna monosintomática, “hay que explicar a los niños y a los padres en qué consiste, hacer un diario de enuresis y poner una alarma. Además, se puede utilizar la desmopresina”. En la incontinencia de urgencia, también debe explicarse en qué consiste, hacer un régimen de ingesta de líquidos y vaciamientos, así como un entrenamiento vesical —“aguantar un tiempo y luego orinar”—. Además, también recomendó los antimuscarínicos.
Al hablar de posibles tratamientos para las mujeres, Javier Sánchez recomendó cambios de estilo de vida que supongan la eliminación del alcohol o la reducción de peso. También señaló la rehabilitación del suelo pélvico —“fundamental que sea dirigida”—, la estimulación percutánea o transcutánea, el entrenamiento vesical, los anticolinérgicos y los dispositivos vaginales —conos vaginales o pesarios—. Exceptuando estos últimos, las recomendaciones para la incontinencia urinaria masculina son las mismas.
“La incontinencia neurógena es otro mundo”, evidenció el facultativo al dejar claro que la situación es diferente según la localización de la lesión —periférica, suprasacral infrapontina o suprapontina cerebral—. “Podemos tener claro que la lesión suprapontina cerebral dará el 90 % de las veces una vejiga hiperactiva que se puede tratar en Atención Primaria. Si en tres meses no se pasa, puede derivarse. En el resto, lo mejor es que vayan a derivación especializada”.
La última ponencia se centró en el papel de la fisioterapia y contó con Vanessa Platas, fisioterapeuta pelviperineal, quien dio comienzo con los pasos que siguen al tratar al paciente. “Primero valoramos su estado funcional considerando aspectos físicos, psicológicos y sociales” y, tras registrar los datos en una historia clínica, “ejecutamos el plan de intervención en fisioterapia atendiendo a la individualidad del usuario. Siempre se procura personalizar al máximo los tratamientos para conseguir los mejores resultados”.
En su intervención también dio a conocer las tres fases de tratamiento en la fisioterapia. “La primera es de información y toma de conciencia. La segunda es de recuperación y reeducación. Aquí incidimos directamente en aquellas estructuras que se pueden recuperar con ejercicio u otros métodos físicos. Entre ellas están las cualidades musculares, el patrón miccional o la estática lumbo-abdominal-pelvi-perineal, que es importante en la incontinencia de esfuerzo. En la fase tres, hacemos una automatización o reeducación funcional”.
Acto seguido, profundizó en cada una de estas fases. “En la fase de conciencia, aplicamos la uroterapia estándar. Eso implica el trabajo sobre el diario miccional para explicar al paciente los hábitos saludables y poder corregir aquellos en los que veamos que falla. Trabajamos la propiocepción con información usando maquetas anatómicas, láminas, técnicas manuales, ejercicios y electroterapia, entre otros. Se trata de que el paciente note mejor su suelo pélvico. Le damos una serie de estímulos para que pueda sentir esa zona y sea capaz de controlarla. También buscamos alcanzar un correcto patrón de contracción. Muchas veces, cuando se pide la contracción del suelo pélvico, el paciente aprieta más grupos musculares de los que debería. Esto se conoce como contracciones parásitas”.
“Una vez que el paciente percibe su suelo pélvico, pasamos a la fase de recuperación o reeducación”. En este punto diferenció el entrenamiento de la musculatura de suelo pélvico utilizando cargas sucesivas para integrarlo en gestos globales de los ejercicios Kegel, que son contracciones aisladas de esta zona. También mencionó otras técnicas como la terapia manual, la electroestimulación, el biofeedback, el uso de dispositivos —esferas vaginales, vibradores o dilatadores—, la radiofrecuencia, la corrección postural o la tonificación abdominal.
Tras ubicar el músculo, aprender a contraerlo y entrenarlo para hacerlo, sería el momento de la automatización del periné. “Esta fase consiste en unir todas las estructuras que se han trabajado y coordinar la región lumbo-abdominal-pélvica. En el postparto enseñamos a la mujer cómo coger al bebé, o también podemos instruir sobre el manejo de cargas”.
Una vez expuesta esta metodología, detalló los objetivos según el tipo de incontinencia. En el caso de la urinaria, se procura abordar los factores modificables que generan un aumento de la presión intraabdominal y mejorar el tono de la musculatura del suelo pélvico. Su tratamiento está basado en entrenamiento de suelo pélvico, electroestimulación, biofeedback y la reeducación abdominal. “En incontinencia anal, además del ejercicio de la musculatura, también se puede trabajar sobre el volumen de la ampolla rectal, así como la sensibilidad y el reflejo recto esfinteriano estriado”.
