Francisco Gómez-Ulla, oftalmólogo, fundador del Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla y catedrático de la Universidad de Santiago de Compostela (USC), ingresó como académico numerario en la Real Academia de Medicina de Galicia el pasado 13 de diciembre. La ceremonia tuvo lugar en la sede de la institución, donde el facultativo tomó el sillón de Oftalmología y realizó un discurso que llevó como título Degeneración macular asociada a la edad. Una lucha contra la ceguera evitable. En el acto participaron el presidente de la Academia, Francisco Martelo; el de nuestro Colegio, Luciano Vidán; la delegada territorial de la Xunta en A Coruña, Belén do Campo; el decano de la Facultad de Medicina de la USC, Julián Álvarez, y el secretario general de la Academia, Alberto Juffé.
“La medicina tiene dos alas: una práctica y otra teórica. Sin la teoría, el médico es solo un artesano; sin la práctica, un teórico”, dijo Francisco Gómez-Ulla citando al biólogo Claude Bernard, fundador de la medicina experimental. “Me siento orgulloso y legitimado de ocupar el sillón de oftalmología. Orgulloso porque, como coruñés de nacimiento, pasé mi infancia y adolescencia a una escasa manzana de esta institución, en el número 8 de la calle Compostela, contiguo a aquel donde vivía y tenía su consulta mi predecesor en la Academia, el profesor Manuel Sánchez Salorio. Esta calle marcaría toda mi existencia, ya que de ella partían los autobuses que iban a Santiago de Compostela, ciudad en la que estudié la carrera de medicina y desarrollé toda mi vida profesional”. Su discurso también realzó la figura del doctor Sánchez Salorio, a quien conoció en el verano de 1974 como estudiante de medicina. “Desde ese momento supe cuál era mi vocación y quién mi modelo”. El facultativo, al que definió como una de las mentes más brillantes que pasaron por la universidad de Santiago de Compostela, influyó en su desarrollo como profesional y en el avance de la oftalmología.
Tal y como anunciaba el título de su discurso, el ponente abordó la degeneración ocular asociada a la edad (DMAE). “La elección de este tema tiene mucho que ver con mi biografía profesional, ya que llevo dedicando al estudio de la retina y a la patología macular más de cuatro décadas, cuando la mácula, el punto central y más importante del fondo del ojo para la visión, tenía muy pocas o ninguna opción terapéutica”, rememoró. “En el informe Vision 2020 The Right to Sight, Global Initiative for the elimination of avoidable blindness, la Organización Mundial de la Salud (OMS) consideraba la degeneración macular senil como una enfermedad crónica responsable de uno de cada diez casos de ceguera legal”.
Esta realidad fue lo que le llevó a procurar la concienciación sobre esta enfermedad: “siendo presidente de la Sociedad Española de Retina y Vitreo, llevamos a cabo la primera campaña que se hizo de oftalmología en nuestro país, que fue DMAE 2010. El objetivo era dar a conocer la enfermedad a la población en general y a los médicos en particular para concienciarlos de los síntomas de alarma y la importancia del diagnóstico precoz”.
“El siguiente paso fue la elaboración y publicación en 2012 del informe sobre la ceguera en España. Aquí establecíamos que, de las cuatro principales causas de ceguera, tres de ellas se debían a la enfermedad propia de la retina con casi tres millones de personas, y que la DMAE era la primera causa de ceguera legal y discapacidad visual en España entre los mayores de 55 años con más de 700.000 pacientes afectados —de ellos, 40.000 se encuentran en Galicia—. También estimamos que había tres millones más en riesgo y que la ceguera conlleva un sobrecoste anual de más de 5.000 euros por individuo. Actualmente hay cerca de 200 millones de personas afectadas por la DMAE en el mundo, que aumentará en 2040 a 280 millones. En la Unión Europea, la padecen 67 millones y se calcula que subirá en un 15% hasta el 2050”, expuso.
El doctor Gómez-Ulla aclaró la evolución terminológica de esta afección hasta brindar una definición de la misma. “La DMAE es una enfermedad ocular neurodegenerativa, crónica y progresiva que se caracteriza por la aparición de alteraciones en el área macular de la retina en personas mayores de 50 años. Se considera neurodegenerativa porque afecta al tejido neuronal de la retina; crónica puesto que, una vez iniciado el proceso, no es posible revertirlo; y progresiva porque evoluciona siguiendo fases de gravedad a lo largo de los años, con un impacto visual, social y emocional crecientes”. Añadió que “la retina es el área más dañada y, por tanto, comporta una pérdida gradual de la visión central que dificulta leer, escribir, ver la televisión, conducir y desarrollar muchas otras actividades diarias habituales”.
“La DMAE se clasifica en dos subtipos: la forma seca —también conocida como atrófica o no neovascular— y la húmeda —o neovascular—”, puntualizó. “La DMAE es una afección con numerosos factores de riesgo implicados. Unos no son modificables, como el incremento de la edad genética y la raza, y otros sí lo son, como el hábito tabáquico, la obesidad y la dieta”.
Tras este repaso de categorías y causas, hizo mención a algunos de los primeros tratamientos. “Durante muchos años y hasta que la degeneración macular asociada a la edad fue identificada como una entidad clínica propia, no existían tratamientos. Los primeros intentos fueron dedicados a la DMAE neovascular a partir de la década de 1980, mientras que la DMAE atrófica ha permanecido sin ningún tratamiento aprobado hasta el 2023”. Entre estas terapias iniciales estuvo el tratamiento destructivo mediante fotocoagulación láser —“su eficacia e indicaciones no superaban el 7 % de las DMAE neovasculares y en el 50 % de los casos recidivaban estas membranas”—, el quirúrgico-extracción —“el tiempo demostró su ineficacia y quedó restringido a los casos en los que la membrana era extramacular”— o el oclusivo-fotodinámico —“intenta no destruir los neovasos que se encuentran en las membranas neovasculares causantes de la exudación. Se podía aplicar al 54 % de los pacientes, pero los enfermos seguían perdiendo visión, aunque más lentamente que en su evolución natural”.
Los últimos 20 años “han sido un periodo de innovación clave. Aparece el tratamiento bloqueador-antiangiogénico. En 2004, la FDA aprobó el pegaptanib sódico (Macugen)”, comentó antes de subrayar su impacto. “Fue el primer tratamiento fisiopatológico con efecto antiangiogénico y antiexudativo aplicable a más del 90 % de los casos de DMAE neovascular. Ha cambiado no solo el pronóstico de esta patología, sino de otras muchas de la retina”.
Al retratar las posibilidades que se utilizaron para paliar esta afección, Francisco Gómez-Ulla habló de la cavidad vítrea, que lleva utilizándose desde hace casi un siglo “como un auténtico reservorio al depositar fármacos en su interior y así llegar a la retina minimizando sus efectos sistémicos con mucha mayor eficacia que si los administrásemos por vía intravenosa, peribulbar o tópica”. Sobre este punto, recordó que la “FDA aprobó los dos primeros antiangiogénicos en 2004 —pegaptanib sódico— y en 2006 —ranibizumab—. Desde entonces, el uso de las inyecciones intravítreas se ha hecho tan habitual que podemos afirmar que actualmente es el procedimiento más frecuente que se realiza en los servicios de oftalmología y que ha cambiado nuestra práctica clínica”.
En referencia al abordaje actual de los fármacos antiangiogénicos, explicó que “la incorporación de la tomografía de coherencia óptica a la práctica clínica habitual ha permitido diagnosticar más fácilmente y menos invasivamente la DMAE neovascular, fenotipar el tipo de neovascularización macular, comprobar la respuesta terapéutica y hacer un seguimiento de su evolución”. Además, el nuevo académico numerario detalló el manejo clínico de la DMAE: “inicialmente, todas las pautas de tratamiento mantienen la fase de carga de una inyección al mes durante los tres primeros meses para, posteriormente, adaptar la pauta treat and extend, en la cual, una vez se ha alcanzado la agudeza visual máxima o no hay signos de actividad, los intervalos se pueden espaciar en dos semanas cada mes hasta que vuelven a aparecer signos de enfermedad o alteraciones visuales”. También declaró que “los últimos fármacos aprobados —faricimab y aflibercept— intentan alargar más las visitas y el régimen de inyecciones”.
Sobre la atrofia geográfica, aclaró que, actualmente, “no existe una cura, pero se están desarrollando nuevas terapias para retrasar su progresión. El tratamiento se enfoca en la preservación de la visión central y la ralentización de la progresión de la enfermedad. Hay dos fármacos aprobados que se están utilizando en Estados Unidos desde hace más de un año y sobre los que la Agencia Europea del Medicamento ha habilitado una resolución negativa: pegcetacoplan y avacincaptad pegol. Los dos son inhibidores de la vía del complemento y también se administran por vía intravítrea mensual o bimestralmente. Su efecto retrasa y reduce el crecimiento de la atrofia geográfica en un 35 %”. Asimismo, resaltó las medidas de prevención y mencionó un “nuevo tratamiento por fotobiomodulación, una técnica que utiliza luz de baja intensidad para estimular la actividad biológica. Se ha explorado como una posible terapia para el manejo de las drusas. Fue aprobada en noviembre por la FDA”.
El futuro vinculado a la degeneración macular asociada a la edad fue otro de los puntos que el facultativo exploró en cuatro apartados. El primero fue la implantación de las Unidades de Terapia Intravítrea. “Consiste en un tratamiento hospitalario y continuado. Los buenos resultados se consiguen con una aplicación estricta de las pautas”, aseguró. “Este modelo de atención propicia un uso más eficiente de los recursos, así como una reducción de las listas de espera y los tiempos de demora para otros procedimientos”.
Una segunda cuestión relevante de cara al porvenir es el impacto de la inteligencia artificial, que “ha emergido como una herramienta prometedora en el diagnóstico, tratamiento y manejo de la DMAE”. Entre sus principales aportaciones se encuentran clasificar y predecir su progresión, desarrollar tratamientos personalizados utilizando grandes volúmenes de datos, monitoreo continuo e investigación para analizar bancos de información genética y clínica para descubrir nuevos factores de riesgo. “La integración de la IA en la práctica clínica enfrenta resistencias debido a la desconfianza en la tecnología y la falta de formación adecuada entre los profesionales de la salud”, indicó. Sin embargo, su uso adecuado “nos va a ayudar a reducir los tiempos de consulta para dedicarlos a mirar al paciente, hablar con él, escucharle, acompañarle y consolarle”.
Por otro lado, realzó la necesidad de disponer de herramientas pronósticas que permitan seleccionar el fármaco que mejor se adapte a través de un enfoque multiómico. “Ómica es el término que se refiere a un nuevo campo de investigación en el que todos los datos biológicos obtenidos a partir de varios estudios —genómica, transcriptómica y proteómica, entre otros— están ampliamente recogidos, integrados y analizados para descifrar la naturaleza biológica de los organismos vivos”.
En el cuarto punto sobre el futuro de la DMAE abordó los nuevos tratamientos y dispositivos en fase de investigación. “Datos de práctica clínica real sugieren que muchos pacientes con DMAE neovascular no reciben tratamiento con frecuencia óptima. Este infratratamiento se asocia con ganancias de agudeza visual más bajas comparadas con las observadas en los ensayos clínicos controlados”. También alegó que “los tratamientos con terapia génica están emergiendo como una prometedora alternativa para manejar esta enfermedad crónica. Estos enfoques buscan ofrecer una solución a largo plazo o, incluso curativa, en contraste con las terapias actuales”. Además, resaltó de nuevo las innovaciones durante los últimos años en atrofia geográfica y concluyó diciendo que “el futuro es brillante y muy prometedor. Estoy seguro de que en años más próximos que lejanos veremos nuevos avances significativos para nuestros pacientes, para mejorar su función visual y su calidad de vida”.
Una vez finalizado el discurso de Francisco Gómez-Ulla, fue el turno de Carlos Acuña, académico numerario de Fisiología, quien realizó la contestación. También comenzó alabando la figura de Manuel Sánchez Salorio, que fue “un aire fresco, cultural y humano, poco frecuente en aquella década de 1960. El doctor Sánchez Salorio formó una escuela de oftalmología que ha prestigiado a la Universidad de Santiago de Compostela, a la Real Academia de Medicina de Galicia, y, sin duda, posicionó a la oftalmología gallega en el mundo académico y científico de la especialidad. El doctor Francisco Gómez-Ulla ha sido su discípulo y de él adquirió la vocación docente y la pasión por la investigación”.
Añadió que “se ha dicho que la retina es el espejo de nuestro cerebro porque tienen el mismo origen embriológico, el neuroectodermo. El desarrollo del ojo es una maravilla de la complejidad que implica una serie de intrincados acontecimientos celulares en cascada, coreografiados con precisión por un conjunto de señales moleculares que activan y desactivan programas genéticos. Por eso, ciertas alteraciones de la retina reflejan las cerebrales. Tratar la vista es tratar nuestro cerebro y cuidar nuestro cerebro es cuidar la vista”.
Una vez se hizo entrega del diploma y la medalla corporativa al doctor Gómez-Ulla, Francisco Martelo pronunció unas palabras finales para cerrar el acto. “En tiempos de la postmodernidad, con la globalización como máximo exponente social, el trabajo de los estudiosos está estabulado en demasiados marcos de actividad, sobrepasados por una agenda repleta procurando que nada se escape, intentando compaginar la actividad clínica, docente e investigadora; publicar y viajar incesantemente, asumiendo una complejidad que hace difícil la toma de decisiones permanentes y, todo ello, intentando abandonar, lo menos posible, el kilómetro cero donde se asiente su vida familiar”.
