El profesor Celso Arango López (Palma de Mallorca, 1968) es director del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental y Jefe del Servicio de Psiquiatría del Niño y Adolescente del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y catedrático de Psiquiatría de la Universidad Complutense de Madrid. Se licenció en Medicina por la Universidad de Oviedo, se doctoró en la Universidad Complutense y es especialista en Gestión Clínica por la Universidad de Deusto. Además, ha presidido la Sociedad Española de Psiquiatría y es académico de la Real Academia Nacional de Medicina de España y miembro de la Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos.
Una lectura positiva es que está bastante mejor que hace unos años, porque con la aparición de la nueva especialidad de psiquiatría de la infancia y adolescencia se generan recursos para poder acreditar plazas de formación de médicos internos residentes. Por otro lado, sufrimos una carencia fundamental: estamos muy por debajo de la media europea en cuanto a número de profesionales de psiquiatría, de psicología clínica y enfermería en salud mental. Se ha hecho un estudio comparativo en los 27 países de la Unión Europea y en el Reino Unido sobre la situación actual y la respuesta que se ha dado a la atención a la salud mental después de la pandemia por Covid-19, y no salimos muy bien parados. Eso se debe, fundamentalmente, a la falta de recursos. El porcentaje del gasto sanitario que se dedica a la salud mental en nuestro país es significativamente inferior a la media europea.
Esas cifras se traducen en importantes listas de espera, que habitualmente han estado ignoradas por parte de las autoridades públicas y de los partidos políticos. En sus programas electorales hablan siempre de las listas de espera quirúrgicas, pero nadie se acuerda de los seis u ocho meses que hay que esperar para ver a un psiquiatra o a un psicólogo cuando alguien tiene ideación suicida, sintomatología psicótica o unos síntomas que impactan tanto en su vida que le impiden hacer un desarrollo normal de la misma, como ir a trabajar o, en el caso de los niños y adolescentes, al colegio. “Nuestra especialidad, más que tecnología sofisticada o maquinaria de última generación, necesita mucho diálogo y expresar emociones”. “Eso se consigue con personas, no con maquinaria o dispositivos médicos”. Por lo tanto, “esa menor proporción de profesionales de salud mental por habitante se traduce en una peor atención”.
Teniendo en cuenta que muchos trastornos mentales —especialmente los graves— se cronifican y que suelen aparecer en edades muy tempranas —“más del 50 % surgen antes de los 18 años de edad y más del 75 % aparecen en menores de 24″—, la prevalencia es muy alta: “una de cada cuatro personas va a cumplir criterios diagnósticos para un trastorno mental a lo largo de su vida”. Estamos hablando de un 25 % de la población. Una de las grandes diferencias de los trastornos mentales frente a otras enfermedades es la edad media de aparición, que se sitúa alrededor de los 14,5 años. Hay muchísimos, como el autismo, la discapacidad intelectual y los trastornos de neurodesarrollo, de déficit de atención e hiperactividad o de ansiedad que aparecen en edades muy tempranas, aunque después se mantienen a lo largo de la vida. De hecho, la Organización Mundial de la Salud nos dice que, en la franja de edad entre los 10 y los 30 años, el impacto y los años de vida perdidos por discapacidad debida a una enfermedad son mayores para los trastornos mentales que para todo el resto de las patologías médicas juntas.
Afortunadamente, los más habituales no son los más graves. Los trastornos más frecuentes son de ansiedad, afectivos —como la depresión— y adaptativos ante sucesos traumáticos o muy estresantes. La buena noticia es que muchos de ellos se curan, desaparecen y no dejan huella. También existen otros trastornos con un menor número de casos pero que, al cronificarse, son más prevalentes. Entre estos últimos están, por ejemplo, la esquizofrenia, que afecta a un 1 % de la población —es decir, a 450.000 personas en España—; el trastorno bipolar, que afecta a un 2 %, o el autismo, que afecta a un 0,5 % aproximadamente.
Sí, hay diferencias muy importantes. Por ejemplo, todo lo que tiene que ver con la discapacidad intelectual y con los trastornos mentales en la infancia y en la adolescencia —con la excepción de los relacionados con la conducta alimentaria—, es mucho más prevalente en niños que en niñas. Sin embargo, la depresión es más frecuente en mujeres que en hombres, y también existen diferencias con respecto al suicidio: el número de intentos es mayor en mujeres, pero hay más suicidios consumados en hombres. Esto se debe a que ellos emplean formas más traumáticas, lesivas y violentas para hacerlo.
Sí, actualmente incluso contamos con calculadoras —de hecho, hay algunas disponibles gratuitamente en internet— para ver qué posibilidades tenemos de desarrollar una enfermedad u otra dependiendo de factores muy importantes, como la edad, por ejemplo. Todos los trastornos mentales, sin excepción —también los que están más condicionados por factores ambientales, como los trastornos de conducta alimentaria—, tienen una heredabilidad importante, incluso mayor que la de muchas otras enfermedades. “La heredabilidad del autismo, de la esquizofrenia o del trastorno bipolar es superior a la del cáncer de mama”, situándose entre el 60 y el 80 %. Recientemente hemos publicado un atlas con los factores de riesgo replicados para todas las enfermedades mentales —incluidos los trastornos neurodegenerativos, como el Alzheimer o la demencia— desde la infancia hasta la tercera edad. Hay algunos que son muy evidentes. Por ejemplo, el trauma infantil —que incluye el abuso físico y sexual o el acoso escolar— explica un 33% de los casos de psicosis en la edad adulta. Otro muy evidente es el consumo de cannabis en la adolescencia, que explica aproximadamente un 10% de los casos de esquizofrenia. También hay algunas patologías que van llevando a otras: el trastorno por déficit de atención e hiperactividad no tratado, por ejemplo, es un factor de riesgo para tener un trastorno por uso de sustancias en la edad adulta. Por lo tanto, existen factores de riesgo genéticos, factores de riesgo ambientales y factores de riesgo relacionados con una patología que, si no se trata, lleva a otra más grave.
Por supuesto, y ese es un mensaje fundamental. De la misma forma que se puede prevenir el cáncer de pulmón, el melanoma, el infarto de miocardio o el ictus se puede prevenir la esquizofrenia, el autismo, la depresión y el suicidio. El conocimiento de esos factores de riesgo hace que la disminución de los mismos reduzca la incidencia. “El futuro de la salud mental pasa indefectiblemente por la prevención primaria y por evitar nuevos casos”. Si conseguimos reducir el acoso escolar —en nuestros estudios hemos demostrado que es posible hacerlo en un 35 %—, entre esos niños habrá menos casos de suicidio, de ansiedad, de depresión o de psicosis a lo largo de su vida. Hay muchos factores de riesgo que se pueden corregir, como el consumo de cannabis o la falta de vínculo temprano en los niños —cuando nacen en familias desestructuradas o son dados en adopción de forma tardía—. Lamentablemente, debido a la complejidad de los trastornos mentales, todavía no contamos con terapias génicas, que ya se están empezando a desarrollar para otras patologías, pero sí existen muchas formas de intervención que no solo han demostrado que reducen los trastornos mentales, sino que son coste-eficientes: el dinero invertido en ellos reduce los casos de trastornos mentales y, además, ahorra dinero al sistema público.
Creo que, como médicos, debemos escapar de la ideología y acudir a la evidencia. “El resultado de la legalización del cannabis ha sido devastador para la salud mental”. Cuando se comparan los nuevos casos de psicosis, de esquizofrenia o los suicidios en los estados en función del nivel de acceso al cannabis —total, exclusivamente médico o prohibido— se aprecia una correlación directa: cuanto más sencillo sea acceder a él, mayores son los trastornos mentales. Como profesionales, estamos observando ojipláticos y completamente desconcertados cómo los partidos políticos que enarbolan la bandera de la salud mental son los mismos que defienden la legalización del cannabis.
Nos estamos empezando a dar cuenta de que sí. Y no solamente en España. La presidenta del Parlamento Europeo ha dicho que es una asignatura pendiente y que se trata de una cuestión que quieren abordar la próxima legislatura. Si se atiende a la prevalencia de las enfermedades mentales, a su impacto emocional, personal, familiar y económico —aproximadamente 950.000 millones de euros al año en Europa— y a su tendencia creciente en las últimas décadas —especialmente en ciertos segmentos de población, como los niños y adolescentes—, nos daremos cuenta de que estamos ante uno de los grandes problemas a evitar en la sociedad actual.
Afortunadamente, sí. Ese fue uno de los pocos efectos beneficiosos de la pandemia. Sin embargo, no podemos llevarnos a engaño: los trastornos mentales ya estaban muy presentes, e incrementándose, antes. La pandemia fue la gota que colmó el vaso. Se incrementaron algunos trastornos mentales, como la ansiedad o la depresión, en un 20%, lo que llevó a que algo que se encontraba tapado no se pudiera ocultar más. Eso, combinado a la aparición de personas mediáticas del mundo del deporte, de la música o de la política que salen y rompen el tabú de la vergüenza, el miedo y el estigma para decir que ellos también han sufrido algún trastorno mental, genera un efecto mariposa que termina con la salud mental en las portadas de los periódicos. Este ha sido un fenómeno mundial.
Menos que antes, especialmente todo lo relacionado con recibir psicoterapia, pero continúan estándolo. Esto es terriblemente injusto. Se suele empatizar con la persona que sufre una artritis reumatoide, que se rompe un brazo o que tiene diabetes, pero los vecinos tienen miedo de alguien con esquizofrenia en su edificio y los compañeros de clase acosan al niño con autismo. El cerebro es un órgano muy complejo y desconocido al que, cuando funciona mal, no le damos el mismo tratamiento que a otros, como el hígado, el corazón o el riñón. Nos hace diferentes, nos relaciona con los demás y nos ayuda a expresar las emociones, por lo que genera más miedo y desconfianza en los demás. La falta de empatía y la discriminación que sufren muchas personas con trastorno mental resultan muy lesivas, porque les hacen sentirse culpables y añaden una carga a la propia enfermedad. “La sociedad es tremendamente injusta con las personas que tienen trastorno mental”.
Me preocupa la protección de los menores. Creo que produce confusión el hecho de que no les permitamos hacer ciertas cosas —como fumar, beber alcohol, conducir o votar— pero, sin embargo, les dejemos cambiar de sexo como si fuera algo mucho menos importante. Tiene una trascendencia fundamental. Evitar que tomen decisiones de forma prematura que puedan atentar contra ellos significa protegerlos. También me preocupa la politización de la vida diaria en nuestro país y que se legisle sin escuchar a los expertos. La excesiva destecnificación facilita la entrada de la ideología.
Debemos tener en cuenta que todo procedimiento médico tiene efectos secundarios. Cuando hablamos de riesgos frente a beneficios —especialmente en una población vulnerable como la infanto-juvenil—, muchos no saben que hay técnicas irreversibles, que pueden llevar a la infertilidad o que no solo producen cambios físicos, sino también psíquicos. Una de las primeras cosas que aprendemos como médicos es la máxima primum non nocere: antes de hacer algo, debemos estar seguros de que no conllevará un daño. Estamos acostumbrados a ver a niños y adolescentes que un día quieren una cosa y, al siguiente, otra. No hay que precipitarse. Hemos aprendido la importancia terapéutica de la espera, la escucha y el estudio. Hay que acompañarlos, comprender por qué están sucediendo ciertas cosas y, solamente cuando estamos muy seguros, proponer algún tipo de intervención. Si nos precipitamos, en el futuro las personas pueden sentirse enormemente desgraciadas por tomar elecciones que parecían muy positivas en su día y que, más tarde, no lo fueron.
No es un mito. Cuando se habla mal sobre el suicidio —fijándose en lo morboso y en los detalles de cómo se lleva a cabo— o cuando se trata de una persona idealizada por ciertos segmentos de población, como los jóvenes, hay más riesgo de que se produzca un efecto contagio. Sin embargo, se puede hablar sobre él en los medios, pero hay que poner el énfasis en el suicidio como resultado de un fracaso y de una enfermedad que podría haberse evitado. Además, es necesario hacer referencia a las diferentes formas que existen para recibir ayuda. Hay que presentarlo como un fracaso total tras perder toda esperanza e incidir en que se puede evitar, con un enfoque similar al que se ha usado con la violencia de género. Se puede establecer una gradación: lo mejor es hablar de suicidio en los medios, pero hacerlo bien; en el punto intermedio está no hablar, y lo peor es hablar haciéndolo mal.
Resulta fundamental no trivializar nunca. Más del 50% de las personas que se suicidan han comentado sus intenciones previamente con otros. Cuando alguien habla sobre el suicidio en primera persona con un familiar, un amigo, un profesor o un compañero de trabajo, debe hacer sonar todas las alarmas, porque está pidiendo ayuda.
La prevención es muy importante, también en las primeras etapas de la vida. En este sentido, se está desarrollando mucho la psiquiatría y la psicología perinatal. También se están produciendo muchas innovaciones relacionadas con la medicina digital y de precisión, con numerosos dispositivos médicos que son aplicables a nuestra especialidad y que pueden reducir costes a la vez que resultan eficaces. Otro ámbito tiene que ver con la revolución genética. Hace 15 años éramos capaces de diagnosticar la causa de un 1 o 2 % de las discapacidades intelectuales o del autismo, mientras que en la actualidad hablamos de cifras del 30 o 40 %. Esto es gracias, entre otros, a grupos como el que dirige Ángel Carracedo, que es uno de los grandes investigadores de genética en psiquiatría y salud mental. El futuro también pasa por la atención a allí donde estén las personas. En nuestra área hemos desarrollado, junto y gracias a la Fundación Alicia Koplowitz, un programa de salud mental en las escuelas donde los profesionales trabajan el 100 % de su tiempo con los educadores, con los orientadores, con los directores de los colegios y con los jóvenes. Hacen prevención primaria, detectan los casos tempranamente e intervienen con las familias en el ámbito educativo. Esto mismo lo veremos en las empresas. Las personas pasan mucho tiempo de su vida trabajando o en el colegio, y es ahí donde se tiene que potenciar la salud mental. “Las compañías más avanzadas ya se han dado cuenta de que, cuando cuidan la salud mental de sus trabajadores con intervenciones preventivas”, favoreciendo la conciliación familiar, atendiendo a los primeros síntomas o dando apoyo psíquico cuando es necesario, “la productividad es mayor”. Por lo tanto, el dinero que invierten en cuidar la salud mental de sus trabajadores acaba viéndose reflejado en la cuenta de resultados. Creo que esas intervenciones a pie de calle, donde están las personas, son también parte del futuro de nuestra especialidad.
Yo lo veo bien. Los móviles no van a desaparecer, pero lo importante es dar el mejor uso posible a internet, las redes sociales, los videojuegos y todo lo relacionado con el ámbito digital. La mala utilización de estas herramientas viene acompañada de problemas relacionados con la salud mental, como el ciberacoso. Antes, cuando un niño era acosado en el colegio, el problema se quedaba allí, pero en la actualidad se lo lleva a casa y lo acompaña las 24 horas del día. Además, las fotos y vídeos permanecen para siempre, por lo que el efecto del trauma que sufre la víctima es mucho mayor. Por otro lado tenemos la superficialidad de las redes sociales, con la frustración que genera compararnos en función del número de seguidores y de los “me gusta” como forma para ser aceptado. Esto potencia patologías como los trastornos de conducta alimentaria y todas aquellas en las que uno es incapaz de verse más allá de cómo es aceptado o querido por el resto de una sociedad que es absolutamente falsa y arbitraria. Por lo tanto, el buen uso de estas herramientas ya debería formar parte del currículum educativo de los menores. En lugar de aprenderse los reyes visigodos o los afluentes de los ríos les va a ser de mucha más utilidad saber hacer un uso seguro de las redes sociales y de internet. Por otro lado, creo que es muy importante inculcar la idea de que, cuando se hace algo, debe hacerse de forma plena. “La atención es la aplicación de la mente a una sola cosa, por lo que resulta muy complicado estudiar con pantallas delante, porque estamos dividiendo la atención”, pendientes de si alguien nos envía un mensaje o de si aparece algo en la pantalla. Es mucho más eficiente jugar una hora a pleno rendimiento y estudiar una hora a pleno rendimiento que hacer las dos cosas a la vez durante dos horas. Por lo tanto, “evitar el uso del móvil en el colegio me parece bastante correcto” y puede tener una impronta importante en el niño para que, cuando haga una cosa, se dedique a ella al 100 %.
