El área sanitaria de A Coruña y Cee es la única de Galicia que cuenta con una Unidad de Coordinación y Apoyo Asistencial a Residencias Sociosanitarias, “y no nos consta que exista ninguna en España con nuestro formato”, explica Fernando Lamelo, jefe del Servicio de Hospitalización a Domicilio del Chuac y responsable de esta iniciativa pionera —puesta en marcha en 2020, en plena crisis sanitaria desencadenada por la pandemia de Covid-19—. Con esta unidad se pretende desarrollar y promover circuitos de comunicación y asistenciales más fluidos entre el nivel sanitario y el social para reducir la fragmentación.
En el área coruñesa existen 77 centros sociosanitarios de este tipo, con una capacidad total de alrededor de 4.200 plazas, que abarcan desde viviendas comunitarias y hogares residenciales hasta grandes complejos. La inmensa mayoría de estos usuarios son pacientes del sistema público, independientemente de que las instalaciones en las que residen pertenezcan a la iniciativa privada, concertada o pública. Detrás de las cifras se oculta una labor sanitaria de gran complejidad, con pacientes de edad avanzada, patologías psiquiátricas o necesidades especiales. En este entorno, los equipos médicos de las residencias desarrollan un trabajo esencial que el sistema sanitario, a menudo, ha relegado a un segundo plano, sin reconocimiento, con numerosos prejuicios y enfrentándose a barreras burocráticas que dificultan su trabajo.
La media de edad de los residentes ronda los 86 años, y más del 60 % presenta deterioro cognitivo, demencias o enfermedades relacionadas. Cada año fallecen en torno a 900 personas en estos centros, una cifra constante desde 2020. «Eso indica que se atiende a muchos pacientes que se encuentran al final de la vida», subraya el doctor Lamelo. El envejecimiento de la población y el incremento de la cronicidad han convertido a las residencias en el epicentro de la fragilidad del sistema: atienden personas que acumulan varias patologías simultáneas y que requieren una atención continuada y especializada.
Más allá del aumento de la edad de los residentes, su perfil también se está volviendo más complejo por otros motivos. Luciana Martínez y Paula Mañana son geriatras en la residencia pública de Oleiros, el mayor centro del área, con 284 plazas y cerca de 275 trabajadores en plantilla —de los que cuatro son médicas—. Desde esa posición observan cómo cambia el tipo de residente que llega a sus puertas. «Acceden cada vez máis a través de emerxencia social e non por ingreso programado, e hai moita máis xente nova con patoloxía«, explica la doctora Martínez. El perfil ya no es solo el del anciano con deterioro cognitivo avanzado; hoy incluye también a personas sin hogar, pacientes sin apoyo familiar y —con una frecuencia creciente— personas con enfermedades psiquiátricas. «Son pacientes complexos, con pluripatoloxía, que requiren medios especializados para non acabar sempre en urxencias», añade
Junto a este nuevo perfil de residente convive, también, la idea de que el médico de residencia es un profesional dedicado poco más que a resolver urgencias de baja complejidad. Izámir Hernández, médica de la residencia privada Santa Teresa Jornet de Eirís y especialista en medicina familiar y comunitaria con la titulación en trámites de homologación, lo conoce bien. «Existen muchas ideas preconcebidas sobre el trabajo médico en una residencia, donde se cree que se producen muchas urgencias, pero en cuanto comencé a ejercer comprobé que la realidad es otra”. La doctora Hernández llegó a España desde Cuba en 2016 y empezó a trabajar en Santa Teresa Jornet en los primeros compases de la pandemia, construyendo desde cero un modelo de atención allí donde antes apenas llegaban dos médicos del centro de salud un par de veces por semana a resolver las urgencias más perentorias. Hoy atiende a 170 residentes con el apoyo de tres enfermeras, y lo que hace cada día no se parece en nada a eso.
«Aunque uno de los mitos es que estamos aquí solo para atender urgencias, yo puedo pasar una semana entera sin ver una», afirma. Lo que ocupa esa semana es, en cambio, un trabajo que abarca la prevención de caídas, el control de la polifarmacia, el seguimiento de las analíticas periódicas, la valoración de los trastornos conductuales asociados a la demencia o el manejo del dolor crónico. «Realizamos una gran labor de prevención, aunque en un geriátrico parezca descabellado. Hacemos promoción de salud, mejoramos hábitos dietéticos, frenamos la dependencia facilitando que caminen el mayor tiempo posible para esquivar el encamamiento, evitamos caídas y aseguramos su confort mental», detalla la doctora Hernández. En su residencia están, además, trabajando activamente en la eliminación de las sujeciones físicas. El imaginario colectivo “nos lleva a pensar en residencias con personas atadas. Es cierto que eso existía, pero ahora quedan muy pocas sujeciones, básicamente se utilizan barandillas». Lo mismo ocurre en Oleiros, donde el programa de retirada de sujeciones ha reducido drásticamente su uso. «Tiñamos moitísimas e actualmente quédannos unha», explica Luciana Martínez. «Tivemos que facer un programa de formación no centro ao persoal e reunións de equipo para abordar o caso de cada paciente de forma individualizada. Foi un traballo conxunto intenso e estamos desexando arranxar o asunto coa familia restante para poder ser un centro completamente libre de suxeicións».
En Oleiros, además, la práctica clínica se apoya en una labor de investigación intensa y continua. «Derivamos moi pouca patoloxía ao hospital, e sobre isto realizamos un traballo que presentamos o ano pasado e polo que incluso nos deron un premio». Sus estadísticas revelan que lo que más motiva los traslados al hospital es la patología traumatológica —fundamentalmente fracturas—, mientras que el grueso de las descompensaciones, incluidas las neumonías, se tratan en el propio centro. En su planta baja cuentan con una Unidad de Cuidados de Enfermería de 18 camas, equipada para administrar tratamientos parenterales, que funciona en la práctica como una pequeña unidad de hospitalización. «Isto convértenos nun centro diferente”, asegura la doctora Martínez.
Esa capacidad de medios de la residencia pública contrasta con las dificultades a las que se enfrentan los profesionales de otros centros. “Las estructuras son flojas”, reconoce Fernando Lamelo. “Cuando conoces su trabajo, ves que les hemos entregado personas complejas y ninguna herramienta para atenderlas”. Ellas mismas tienen que abastecerse de todo lo que necesitan, “porque ni siquiera se contempla el suministro de guantes estériles o que puedan contar con adrenalina”. Los profesionales médicos de las residencias tampoco pueden solicitar directamente pruebas de imagen. «No tienen derecho a pedir una radiografía», denuncia el responsable de la unidad de coordinación. «No tiene ningún sentido que, si alguien se cae, no se le pueda realizar una radiografía del brazo y tengan que mandarlo al hospital o intentar contactar con atención primaria, que no es sencillo. Si retrasas la decisión, esa persona acaba en Urgencias». Los pacientes “no pueden esperar, porque en veinticuatro horas lo que empezó siendo una pequeña infección de orina puede deteriorarlos y llevarlos a consecuencias muy serias. Es necesario buscar circuitos ágiles y flexibles para pacientes complejos y con cronicidad importante”.
Izámir Hernández describe el laberinto burocrático al que se enfrenta cuando necesita derivar a un paciente a una especialidad como dermatología, otorrinolaringología u oftalmología. El camino oficial obliga a que, muchas veces, el usuario tenga que acudir presencialmente al centro de salud, sea visto por su médico de cabecera y, si este lo considera necesario, formalice la derivación. Sin embargo, «hay muchos usuarios que no tienen la autonomía suficiente», advierte. «O simplemente para facilitarles las cosas, lo hago yo directamente». Cuando la burocracia lo permite, la facultativa fotografía la lesión cutánea, la sube al IANUS, solicita una cita telefónica con el médico de atención primaria correspondiente y le explica el caso para que sea este quien curse la derivación. «Eso es muchísimo mejor que tener que mandar al usuario al centro de salud», indica.
Desde 2020, médicos y enfermeras tienen acceso a la historia clínica del Sergas. “Pueden entrar, registrar e incluso solicitar pruebas analíticas, algo que antes tenía que hacerse a través del médico de cabecera”, asegura el jefe del Servicio de Hospitalización a Domicilio y Cuidados Paliativos. Sin embargo, en algunas “no pueden prescribir medicamentos. Toda la medicación pasa porque el médico de atención primaria active la receta, lo que genera problemas. Es algo que tarde o temprano se tiene que arreglar”.
A las carencias asistenciales se superponen las administrativas, como las que tienen que enfrentar las geriatras que ejercen en residencias públicas. Luciana Martínez y Paula Mañana son dos de las pocas especialistas en este ámbito que trabajan en el nivel residencial del área de A Coruña, formadas en Lugo con un perfil académico que incluye másters en cuidados paliativos y formación específica fuera de España. Y sin embargo, esa trayectoria apenas cuenta en los baremos de la Administración. «A formación da Escola Galega de Administración Pública (EGAP) é a que nos puntúa para a oposición. Nós temos un máster, formación no estranxeiro e realizamos cursos recoñecidos por colexios de médicos, pero na Xunta non nos contou nada», explica la doctora Martínez. Por otro lado, «estivemos un ano facendo cursos de violencia de xénero, redacción administrativa, medio ambiente ou idiomas para que nos puntuaran. Non digo que non estean ben, pero deberían ter en conta un curso de insuficiencia cardíaca ou un máster en paliativos. Non ten sentido que, nunha oposición, puntúe un curso de medio ambiente e non un da túa especialidade».
A ello se añade la duplicidad informática, una fricción técnica que tiene consecuencias en el ejercicio profesional. Las residencias públicas gallegas utilizan el sistema Cenpos, el programa propio de la Xunta de Galicia, mientras que el sistema sanitario opera con Ianus. Entre uno y otro no existe conexión directa. «O que escribimos no programa da Xunta non se ve cando o paciente vai ao hospital», explica Luciana Martínez, al tiempo que Paula Mañana añade que «duplicar los programas no tiene sentido».
Frente a todo ello, la creación de la Unidad de Coordinación de Residencias ha actuado como un puente entre los ámbitos sanitario y social. En ella se integra, explica su responsable, «un equipo interdisciplinar compuesto por médica geriatra, internista hospitalaria, enfermera gestora, especialistas de salud mental, trabajo social, farmacia hospitalaria y nutrición, todos volcados sobre las necesidades de esos 77 centros que se extienden desde la ciudad hasta los municipios más remotos del área”. Su puesta en marcha se ejecutó sobre “una visión distinta a la que se tenía hasta 2020: todo lo que se pueda llevar a cabo en las residencias debe hacerse allí, o bien por sus propios profesionales —con nuestro soporte— o desplazándonos desde nuestro Servicio”. El objetivo «es intentar sacar a los pacientes lo menos posible de la residencia, porque la gente mayor con deterioro mental, cada vez que viene a un hospital, empeora». En 2021, este modelo recibió el Premio Avedis Donabedian a la Coordinación Sociosanitaria por su calidad.
Elvira Clavero, internista de la Unidad de Crónicos Complejos del Hospital Marítimo de Oza y responsable de la atención hospitalaria a pacientes procedentes de residencias, forma parte del equipo que integra esta unidad. Según explica, “antes de 2020 los pacientes procedentes de residencias ingresaban en distintas camas de Medicina Interna según disponibilidad, sin un circuito asistencial específico ni una unidad de referencia entre centros hospitalarios”. Ahora “se intenta que estos pacientes ingresen preferentemente en el Hospital de Oza y que sean atendidos por la misma unidad, lo que permite mantener una forma de trabajo homogénea y adaptada a sus necesidades clínicas, siempre que las características del paciente lo permitan”.
En 2025, más de quinientos pacientes ingresaron en la unidad y la estancia media se situó en torno a los cuatro días, una cifra especialmente baja si se tiene en cuenta el alto grado de complejidad clínica y pluripatología de estos pacientes. “Esta corta estancia es posible gracias al seguimiento estrecho y a la coordinación con los profesionales de las residencias, que permiten planificar el alta hospitalaria y continuar el seguimiento clínico en el propio centro”, afirma la internista. Más del 14 % fueron dados de alta con continuidad asistencial mediante hospitalización a domicilio, “un porcentaje relevante en un perfil de pacientes frágiles y con múltiples patologías”.
La doctora Clavero subraya que la coordinación entre el área sanitaria y las residencias permite conocer mejor el entorno en el que viven los pacientes y adaptar la atención a esa realidad. “Sabemos si el paciente procede de una gran residencia con médicos y enfermeras las veinticuatro horas o de una vivienda comunitaria con menos soporte sanitario. También conocemos el centro al que regresará y qué capacidad asistencial tiene para continuar los cuidados”. Ese conocimiento del entorno permite diseñar planes de alta más realistas, ajustados a los medios de cada residencia y a las necesidades del paciente. “Intentamos anticiparnos a posibles descompensaciones y establecer un plan de cuidados que nos permita actuar con rapidez si aparecen”. El objetivo final, explica, es evitar que estos pacientes tengan que acudir repetidamente a Urgencias y facilitar, cuando es necesario, ingresos directos en la unidad.
La comunicación telemática que la unidad mantiene con los médicos de las residencias —a través de correo electrónico y teléfono— ha permitido reducir las derivaciones innecesarias al hospital. Las consultas abarcan buena parte de la patología habitual en estos pacientes, como descompensaciones de insuficiencia cardíaca, infecciones, insuficiencia renal, anemias, complicaciones asociadas a la demencia avanzada o problemas relacionados con úlceras por presión. “Se trata de pacientes muy frágiles, con pluripatología y deterioro funcional avanzado, en los que problemas clínicos aparentemente menores pueden desencadenar descompensaciones importantes”, explica Clavero. “A partir de esas consultas, muchas veces podemos orientar el tratamiento directamente en la residencia; en otras ocasiones los pacientes acuden al hospital de día y, en algunos casos, organizamos ingresos directos en la unidad. También intentamos evitar que estos pacientes tengan que desplazarse al hospital para ser valorados por múltiples especialistas, ofreciendo una visión integradora de sus problemas clínicos y coordinando la atención siempre que es posible desde la propia unidad”. Además, “es una forma de apoyar a los médicos de las residencias, que durante mucho tiempo han trabajado con pacientes muy complejos y con escaso respaldo asistencial”.
Izámir Hernández, desde su residencia privada, confirma el impacto de ese soporte en su práctica diaria. «Contar con esta unidad de coordinación nos facilita muchísimo el trabajo. Tenemos a una geriatra, un equipo de salud mental y una enfermera que nos prestan ayuda a través del hospital en procedimientos difíciles. También destaco la formación, porque desde que se creó tenemos sesiones docentes periódicas sobre muchísimos temas para mejorar como trabajadores con personas mayores». Para Paula Mañana el contraste es evidente: «pasamos de estar aislados antes de la Covid-19 a contar con un soporte. Ahora, si necesitamos algo, sabemos a quién acudir«.
La unidad ha impulsado además una serie de programas asistenciales específicos que han ido transformando la forma de trabajar de los centros del área. Una de las iniciativas más destacadas es OsteoReSS, centrada en la prevención primaria y secundaria de fracturas osteoporóticas, pero también se han puesto en marcha protocolos como el dirigido a usuarios de residencias portadores de gérmenes multirresistentes. Sobre esta última cuestión, Luciana Martínez explica que «sempre se presumiu que nas residencias había máis xermes multirresistentes, pero coas cifras diante viuse que iso non era real. Ao revés, non había tantos como se pensaba». Por su parte, la formación continua mensual —sesiones online para toda Galicia, patrocinadas por la Consellería de Política Social, con miles de asistentes desde su inicio— ha convertido la actualización clínica en un hábito regular para los profesionales de los centros del área.
Sin embargo, en este modelo innovador todavía quedan áreas de mejora, “como la coordinación con atención primaria”, explica Elvira Clavero. “Cada residencia tiene múltiples cupos de médicos de este nivel asistencial. Como no está centralizado, tenemos que comunicarnos con muchos médicos, y es muy difícil llegar a todos. Los invitamos a que nos conozcan, y espero que podamos establecer una comunicación más fluida, de la misma manera que hemos conseguido hacer con los profesionales de las residencias sociosanitarias”.
El final de la vida es otro de los aspectos que todos los profesionales tienen presente. En torno al 60 % de los aproximadamente 900 fallecimientos anuales se producen dentro de los propios centros, no en los hospitales. Izámir Hernández asegura que el acompañamiento “no empieza cuando estamos al final de la vida, sino desde que el usuario ingresa en la residencia. Si a una familia no le has explicado antes que ir a un centro hospitalario puede suponer deteriorar más al usuario psicológicamente o que no tiene sentido hacerle pruebas sin un fin adecuado, puede que no lo entiendan cuando llegue el momento”. Si se establece una comunicación continua con los familiares, “logras hacerles entender que lo que queremos es ofrecer la mejor calidad de vida».
En Oleiros también han convertido los cuidados al final de la vida en una prioridad. La residencia dispone de habitaciones individuales pensadas para los últimos días, a las que se intenta dar la mayor calidez posible. En esos momentos, explica Luciana Martínez, “favorecemos o acompañamento das familias con visita permanente, poden durmir aquí e, para os que o desexan, facilitamos que veña o párroco para dar a extrema unción”. Para Paula Mañana, “una de nuestras mayores satisfacciones es que puedan morir aquí, tranquilos y acompañados de su familia. Tenemos un feedback muy positivo y familias muy agradecidas. Si lo desean, incluso pueden velarlos en la residencia. Es cerrar un ciclo».
Fernando Lamelo defiende el trabajo de todos los profesionales que ejercen en residencias sociosanitarias. «Hay que visibilizar su labor para que los demás compañeros entiendan que son igual de médicos que cualquiera, a los que, sin embargo, el sistema no les da las herramientas necesarias. La sanidad pública tiene mucha suerte de que haya médicos y enfermeras en las residencias que hacen parte de lo que debiera ser nuestra labor», sostiene. A los sanitarios “se nos aplaudía durante la pandemia en todas las esquinas, pero ese reconocimiento no llegó a todos por igual. Los profesionales de las residencias todavía no han recibido ese aplauso, que se merecieron durante la crisis sanitaria de la Covid-19 —cuando se encerraron con sus pacientes más vulnerables durante semanas e improvisaron protocolos con recursos mínimos y sin apenas respaldo institucional— y que siguen mereciendo”.
