El 16 de octubre, Adolfo Bautista Casasnovas ingresó en la Real Academia de Medicina de Galicia como académico numerario de Cirugía Pediátrica, el sillón del que es emérito su maestro, Ramiro Varela Cives. El nuevo académico fue el primer residente MIR de la especialidad en Santiago de Compostela y ha sido jefe del Servicio en el Chus y profesor titular en la USC hasta su reciente jubilación.
Presidió el acto el vicepresidente de la Academia, Carlos Acuña —en representación del presidente, Francisco Martelo, que no pudo asistir—, acompañado por la vicerrectora de Ordenación Académica y Oferta Formativa de la USC, Reyes Laguna Francia; el decano de la Facultad de Medicina, José Carreira Villamor; el exrector de la universidad compostelana, Juan Casares Long, y el secretario general de la Academia, Alberto Juffé Stein. Tras la lectura del acuerdo de nombramiento, el académico electo pronunció su discurso, Sobre el origen y la razón de ser de la cirugía pediátrica.
Su incorporación a la Academia, aseguró, “es un desafío de gran magnitud, porque supone seguir la estela de dos figuras ilustres: Manuel Moreno de Orbe, pionero de la especialidad en Galicia, y mi maestro, Ramiro Varela Cives. En buena medida, la historia de la cirugía pediátrica gallega es también la trayectoria de estos dos referentes”. El ponente se fijó como objetivo de su intervención “analizar el proceso de reconocimiento de la cirugía pediátrica como una especialidad específica y desgranar las razones fundamentales que impulsaron su creación”.
El punto de partida fue la cirugía moderna, nacida con la anestesia y la asepsia, y la ruptura de un tabú que Ludwig Rehn consiguió en 1896 al suturar con éxito una herida en el corazón, considerado hasta entonces un órgano intocable. “Con esta puerta abierta, el siglo XX fue testigo del avance imparable del bisturí hacia la conquista de los órganos más sagrados”.
Después, el doctor Bautista se refirió a los sucesos del 6 de diciembre de 1917 en el puerto canadiense de Halifax —clave para abastecer el frente de la Primera Guerra Mundial—, donde el buque noruego Imo colisionó con el Mont-Blanc, un carguero francés de municiones con 2.100 toneladas de ácido pícrico, 225 de benceno y 250 de trinitrotolueno. El barco ardió durante casi veinte minutos ante la mirada de los niños que iban a la escuela y de los vecinos asomados a sus ventanas, hasta que explotó a las 9:05 horas. Fue la mayor detonación provocada por el hombre hasta la bomba atómica. Fallecieron alrededor de 2.000 personas —un tercio de ellas, niños menores de 15 años—, 9.000 sufrieron heridas graves y unas 30.000 se quedaron sin hogar. El ancla del barco, de más de 500 kilos, apareció a cuatro kilómetros de distancia, donde todavía permanece.
Desde Boston partió una expedición de la Cruz Roja, con 29 médicos y 65 enfermeras, capitaneada por William E. Ladd, cirujano voluntario del Hospital Infantil de esa ciudad. El equipo atendió a los heridos, en su mayoría niños, hasta el 14 de enero de 1918. “Es prácticamente imposible atribuir el origen de una especialidad a un único evento, pero en general se acepta la gran explosión de Halifax como fundamental en el nacimiento de la cirugía pediátrica”, explicó el nuevo académico, que citó a Michael Nance, del Hospital Infantil de Filadelfia: “De las cenizas de esta monumental tragedia surgió la especialidad de la cirugía pediátrica”.
Ladd quedó tan conmovido que dedicó desde entonces toda su energía al cuidado de la infancia. En 1941 fue nombrado catedrático de Cirugía Pediátrica en Harvard y publicó con su discípulo, Robert E. Gross, Cirugía abdominal de la infancia y la niñez, “la biblia de esta naciente especialidad”. Gross, que en 1938 había realizado la primera ligadura con éxito de un conducto arterioso persistente, creó el primer programa de formación de la especialidad y mandó colgar en el quirófano su lema: “Si una operación es difícil, no la estás haciendo bien”.
La cirugía pediátrica, que la Comisión Nacional de Especialidades define como la aplicación del saber médico-quirúrgico “desde la concepción hasta el fin de la adolescencia”, fue consolidando a lo largo del siglo XX las cuatro condiciones que Laín Entralgo fijó para la génesis de una especialidad: un marco conceptual propio, técnicas específicas, una institucionalización formativa y un asociacionismo profesional. Es, con todo, muy joven: cuando Bautista comenzó la residencia, en 1979, aún no estaba reconocida como especialidad quirúrgica independiente.
“Es una especialidad reciente, pero no es una subespecialidad, sino la cirugía de una etapa de la vida”, insistió. “Somos especialistas en los estados patológicos que se desarrollan en una edad determinada, y no en un área específica del organismo”. Hernias, criptorquidias o apendicitis son “el pan nuestro de cada día”, pero lo que la distingue, y lo que motivó su aparición, “es el resto de la patología quirúrgica infantil”.
El reconocimiento costó. En 1951, Alfred Blalock aconsejó a Alex Haller, entonces residente y después primer jefe de cirugía pediátrica del Johns Hopkins, que completara primero su formación en cirugía general, porque no estaba seguro de que la cirugía infantil tuviera futuro. Mark Ravitch fue más explícito: “Tal vez no puedas ganarte la vida operando solo a niños. Primero conviértete en un cirujano general bien capacitado y deja la cirugía pediátrica como tu pasatiempo”.
La comunidad quirúrgica consideró durante dos décadas a los cirujanos pediátricos “el brazo técnico quirúrgico de los pediatras”, pero “tres eventos importantes cambiaron esta impresión errónea”: la fundación del Journal of Pediatric Surgery, en 1966; un programa de formación reglado, y la creación de la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica, en 1970. En 1973 llegó el reconocimiento de la Junta Americana de Cirugía, “fundamental para el desarrollo de nuestra especialidad. Desde ese momento, de forma progresiva, se produce el reconocimiento de la especialidad de cirugía pediátrica en el resto de los países”.
En Europa, la especialidad se consolidó tras la Segunda Guerra Mundial en menos de cincuenta años, pese a la falta de infraestructuras y de remuneración, gracias a la dedicación de pioneros como Louis Ombrédanne, sir Denis Browne, Max Grob o Richard Drachter, que crearon técnicas específicas al comprobar que las diseñadas para adultos no funcionaban en los niños. En 1950 apenas había una treintena de especialistas en todo el continente, una cifra que, paradójicamente, favoreció una auténtica fraternidad internacional. Según explicó, “la consolidación de la cirugía pediátrica como una disciplina médica independiente fue un proceso complejo que requirió una profunda reestructuración clínica y administrativa. Su aparición desafió el orden establecido dentro de los hospitales y desató importantes conflictos de intereses entre los profesionales de la salud”.
En España, el primer hospital monográfico infantil fue el Niño Jesús de Madrid, fundado en 1877, donde ejerció José Ribera y Sans, considerado el primer cirujano pediátrico del país. En 1947, Emilio Roviralta creó en Barcelona las Camitas Blancas, la primera unidad de cirugía pediátrica española; en 1956, Julio Monereo impulsó en Madrid el primer centro de cirugía neonatal, y en 1965 se inauguró la Clínica Infantil La Paz, con el primer departamento de cirugía pediátrica de España.
A comienzos de los sesenta nació la Sección de Cirugía Pediátrica de la Asociación Española de Pediatría, embrión de la Sociedad Española de Cirugía Pediátrica, fundada en 1984. El reconocimiento oficial llegó en 1977, del Ministerio de Educación y Ciencia, y en 1979, del Consejo Nacional de Especialidades Médicas.
En Galicia, antes de 1951, los niños eran operados por cirujanos generales, especialistas de adultos e incluso pediatras. Ese año llegó a Santiago el teniente médico del Ejército del Aire Manuel Moreno de Orbe, que se integró en la cátedra de Pediatría de Manuel Suárez Perdiguero y amplió su formación quirúrgica con José Luis Puente Domínguez. En 1954 asumió la primera unidad de cirugía pediátrica de un hospital gallego, realizó la primera piloromiotomía documentada en Galicia y se convirtió en el primer cirujano pediátrico que ocupó una jefatura de servicio de la especialidad en España.
Los comienzos, según contó el propio doctor Moreno de Orbe en su discurso de ingreso en la Academia, fueron muy humildes: un único libro, el tratado de cirugía infantil de Ombrédanne; una caja de instrumental valorada en 27.000 pesetas y un quirófano compartido con el profesor Puente. En 1972 se creó un servicio de cirugía pediátrica, con Manuel Moreno de Orbe como jefe y Varela Cives como adjunto, y se operó con éxito la primera atresia de esófago registrada en Galicia. En 1974, el doctor Moreno de Orbe se trasladó al Hospital Materno Infantil de A Coruña, y la especialidad empezó a diversificarse por la comunidad.
En Santiago, el servicio funcionó con Ramiro Varela Cives como único cirujano hasta la llegada de Bautista, en 1979, como primer residente MIR de la especialidad. En 1977 se había incorporado Avelino Franco Grande, “un maestro de la anestesia pediátrica”, y con el traslado al nuevo Hospital Clínico, en 1999, el servicio alcanzó su plena independencia. “Cuando empecé, éramos un cirujano y yo como residente, pero me jubilé con siete cirujanos de plantilla y tres residentes”, destacó Adolfo Bautista.
La última parte del discurso respondió a la pregunta que lo vertebraba: ¿por qué la cirugía pediátrica? Bautista expuso seis razones. La primera, las urgencias neonatales, “el motor fundamental” de la especialidad. En los años cincuenta, la supervivencia de un recién nacido con atresia intestinal apenas alcanzaba el 30 % y la de la hernia diafragmática congénita no superaba el 8 %. El cambio llegó con Peter Paul Rickham, que en 1953 fundó en Liverpool la primera unidad quirúrgica neonatal del mundo y demostró el éxito de concentrar esta cirugía en un solo centro, con una supervivencia del 75 %.
En segundo lugar abordó las neoplasias, porque los tumores infantiles “no pueden considerarse una versión adelantada de los del adulto”. La integración de los cirujanos pediátricos en los equipos oncológicos es una de las razones que explican tasas de curación que, en algunos casos, superan el 90 %. La tercera, las enfermedades exclusivas de la infancia, como la estenosis hipertrófica de píloro, antes mortal en la mayoría de los niños y hoy “una de las patologías quirúrgicas más agradecidas para un cirujano pediátrico”. El doctor Ladd la operó en Boston en 1913, y el doctor Moreno de Orbe, en Galicia, 41 años después. La separación de siameses, aunque infrecuente, demuestra por su parte “lo difícil y exigente que puede llegar a ser la cirugía pediátrica”.
La cuarta razón es la atención integral al niño, con hospitales monográficos, programas de humanización y apoyo familiar y colaboración con obstetras y neonatólogos. La quinta, el trauma: los cirujanos del Johns Hopkins descubrieron que más de la mitad de la mortalidad en su servicio de cirugía pediátrica se debía a lesiones accidentales graves, y hoy el traumatismo es la principal causa de muerte en menores de 18 años en los países desarrollados.
La sexta es una investigación propia, que ha pasado de los modelos animales a los gemelos digitales inteligentes y a la simulación de malformaciones raras. La ingeniería de tejidos, con el primer trasplante con éxito de un esófago cultivado en laboratorio en modelos animales, abre un horizonte nuevo para la atresia esofágica de segmento largo. “Es primordial despertar el interés de los investigadores sobre estas malformaciones, porque si no lo hacemos muchos problemas quirúrgicos quedarán sin resolver”, advirtió.
En su reflexión final, concluyó que “la cirugía pediátrica apareció porque era necesaria”. Esa necesidad, precisó, pasaba por “aportar al tratamiento de la patología quirúrgica pediátrica una visión cercana, exhaustiva, experta y totalmente dedicada a un paciente en constante desarrollo, con unas características anatomofisiológicas distintas en las diferentes etapas de su vida y, en muchas ocasiones, en nada parecidas a las de un paciente adulto”.
Adolfo Bautista cerró su intervención con Alex Haller, aquel residente al que habían desaconsejado dedicarse a los niños. “¿Por qué la cirugía pediátrica? Espero que la respuesta sea clara: porque los niños no son adultos pequeños. Presentan problemas únicos que requieren un manejo quirúrgico muy especial. Además, tampoco votan, por lo que tenemos como otra función fundamental ser sus defensores para lograr la mejor atención quirúrgica del mundo”. Eso, concluyó, “sigue siendo hoy un desafío abrumador”.
En su contestación, Ramiro Varela Cives evocó la relación que los une desde 1979, cuando Bautista llegó como residente al hospital compostelano, “que desde entonces ha sido su segundo hogar”. Destacó su tesis sobre causticación esofágica en la infancia, que sirvió para validar el tratamiento con corticoides y dilataciones de los numerosos niños que llegaban al servicio tras ingerir productos corrosivos; su formación en Bruselas, Ámsterdam, Madrid y Múnich; su papel en la puesta en marcha de las unidades de motilidad intestinal, endoscopia y manometría; sus 26 años como tutor de residentes y una producción científica de 120 publicaciones, 56 capítulos de libros y más de 250 comunicaciones a congresos.
Añadió que el colectivo médico lo asocia con “un excelente colega, gran cirujano, profundamente humano, voluntarioso, exigente, inteligente, riguroso y afectuoso”.
Tras la contestación, Carlos Acuña impuso a Adolfo Bautista Casasnovas la medalla corporativa, y el nuevo académico recibió el diploma que lo acredita como académico numerario. De esta forma, el discípulo ocupó el sillón de su maestro.
