La formación y la experiencia definieron la sexta edición del Curso de Osteoporosis, que se celebró para conmemorar el Día Mundial de esta patología —20 de octubre—. Nuestra sede de Riego de Agua volvió a acoger la exposición de casos clínicos y conferencias, que tuvo lugar el 23 de octubre. Profesionales de Reumatología, Medicina Familiar y Comunitaria y Ginecología intercambiaron sus conocimientos en este campo con la esperanza de favorecer su avance y una mayor prevención frente a la osteoporosis.
Jenaro Graña, jefe de sección del Servicio de Reumatología del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (Chuac), y Sonia Fernández-Arruty, directora de Atención Primaria del área sanitaria de A Coruña y Cee, introdujeron la jornada. El doctor Graña reivindicó el lema de la campaña de la Fundación Internacional de la Osteoporosis (IOF), que dice de manera tajante: ¡Es inaceptable! ¡Detengamos el descuido de la salud ósea! “Hay que leerlo con cuidado, pero quizá es el momento de mandar mensajes duros porque la osteoporosis sigue siendo un tema de segunda, tercera o cuarta línea”, puntualizó el facultativo. “Hace dos años dije que me gustaría que el área sanitaria de A Coruña y Cee fuese el lugar donde mejor se maneja la osteoporosis de España. Puede que no lo consigamos, pero pelearemos por ello”. A continuación, la doctora Fernández-Arruty subrayó el carácter positivo de “tener un foro donde podamos hablar de estos temas y otros muchos que nos preocupan”.
A lo largo de la jornada, se llevaron a cabo dos conferencias. Fernando Antúnez, médico adjunto de Traumatología en el Chuac, asumió la primera, que se tituló Optimización ósea del candidato a artroplastia y en fracturas periprotésicas. Inició su intervención indicando que entre los años 2012 y 2022 se han llevado a cabo 100.000 revisiones de artroplastia de cadera en Estados Unidos. “En la estratificación por causas podemos ver que hasta un 35 % de estas prótesis revisadas han sido por aflojamientos asépticos o fracturas periprotésicas. Esto quiere decir que hay hasta 35.000 pacientes que podrían haber evitado una cirugía de revisión si hubiésemos estado más atentos a la calidad ósea que presentaban”.
También indicó que la estimación del aumento de las artroplastias a nivel mundial para 2040, tanto de rodilla como de cadera, es de un 176 % y, para 2060, del 659 %. “Hay estudios que hablan de una incidencia de osteoporosis u osteopenia en pacientes candidatos a artroplastia del 63 %. Si lo estratificamos por sexo, la prevalencia en hombres es únicamente de un 5,5%, pero en mujeres puede llegar hasta el 29 % —en el caso de mujeres postmenopáusicas alcanza el 38,3 %—. Lo más flagrante es que solo el 32,9% de los pacientes ya diagnosticados de osteoporosis estaba tratado previamente a la cirugía”.
El facultativo explicó que, como respuesta a esta situación, surgió Bone Health Optimization —Optimización de la salud ósea en español—. Este concepto inspiró a sociedades médicas, como la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Secot) y la de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (Seiomm), a hacer una revisión de la bibliografía existente para contestar preguntas sobre este campo y crear un algoritmo diagnóstico y terapéutico que sigue utilizándose hoy en día.
La primera pregunta era si los pacientes candidatos a artroplastia deberían someterse a la evaluación de la salud ósea. “Estudios revisaron un total de 420.000 pacientes con prótesis de rodilla y se comprobó que, a los cinco años, en los pacientes osteoporóticos, había un aumento significativo de la revisión para todas las causas. Al repasar la bibliografía también se vieron estudios que exponían un incremento de las tasas de fracturas periprotésicas de cadera en pacientes osteoporóticos y que el 67 % de ellos ya tenía el diagnóstico antes de la fractura. Por esta razón, el consenso de expertos contestó que sí se debe hacer un estudio a los pacientes candidatos a artroplastia”, respondió el doctor Antúnez.
Indicó que esta evaluación siempre debe llevarse a cabo en mujeres mayores de 65 años, hombres mayores de 70, personas con historial previo de fracturas por baja energía, que tengan signos radiográficos de pérdida ósea o que muestren la presencia de algunas morbilidades concomitantes, como puede ser el uso prolongado de corticoides. Recomendó que los estudios a realizar fuesen una prueba de imagen como un examen de densidad ósea (DXA) y una analítica.
La siguiente pregunta consistía en si debería hacerse un estudio de la densidad mineral ósea si se observa durante la cirugía que la calidad del hueso no es la adecuada. “La respuesta es claramente que sí”, confirmó el ponente. “Hay estudios que evidencian un descenso considerable en la densidad mineral ósea en los dos años posteriores a una artroplastia”.
Otra cuestión que se abordó es si debe retrasarse la cirugía debido a una densitometría que indique que hay una densidad ósea baja. Fernando Antúnez indicó que “categóricamente no, y menos a nivel de la sanidad pública, donde las listas de espera son muy largas”.
El experto profundizó en el tratamiento que se le debe dar al paciente en distintas situaciones. “En casos en los que tienen una densidad ósea baja, debe empezarse con un tratamiento anabólico para aquellos con alto riesgo de fractura”. Además, “siempre debe suplementarse con calcio y vitamina D”. A continuación, volvió a basarse en la literatura existente para exponer otros datos de interés. “En un estudio de 450.000 pacientes con prótesis de rodilla y cadera, 90.000 estaban en tratamiento con bifosfonatos. Se observó que la tasa de revisión por aflojamiento aséptico era la mitad en comparación con los pacientes sin tratamientos”. Del mismo modo, “en otro estudio que contó con 12.000 pacientes de cadera, el 17,8 % tomaban un tratamiento con bifosfonatos antes de la intervención. Hubo una reducción importante de las tasas de aflojamiento aséptico en quienes lo recibían y que tenían una indicación bien realizada del tratamiento. No obstante, en aquellos pacientes con una densidad mineral ósea normal o jóvenes se descubrió un aumento de la tasa de fracturas periprotésicas”.
Ante pacientes que ya tengan fracturas periprotésicas, “lo ideal es actuar como si tuvieran una de cadera y seguir el algoritmo del tratamiento en estas situaciones”, expuso el ponente. “En cuanto al seguimiento, tanto la Secot como la Seiomm recomiendan hacer una densitometría cada seis meses, aunque no sé si es posible dentro de la Seguridad Social. Creo que deberíamos tener una al inicio del tratamiento y otra al final”. Fernando Antúnez concluyó con el análisis de varios casos clínicos.
La segunda conferencia fue impartida por el doctor José Luis Neyro, ginecólogo del Hospital Universitario Cruces de Bilbao y presidente de la Sociedad Iberoamericana de Osteología y Metabolismo Mineral (Siomm). Su charla giró en torno a la terapia hormonal para la menopausia y expuso sus beneficios para el control y la mejora de la osteoporosis.
“Hay un nivel de evidencia A1 de que la terapia hormonal reduce significativamente las fracturas vertebrales, no vertebrales y las de cadera, incluso en pacientes sin riesgo. Esto no lo ha demostrado ningún fármaco en toda la historia de la humanidad”, declaró el facultativo. Además, “mejoran la vista y la estabilidad —con disminución consecutiva de las caídas—. Son útiles en cualquier estadio de la transición menopáusica. Lo ideal es iniciarlos en mujeres menores de 60 años o antes de que pasen 10 años de que se diese su menopausia”. A esta información añadió que “no se reduce la pérdida de masa ósea tras su abandono”.
Recalcó que el uso de estrógenos no solo mejora la masa ósea. “En cualquiera de las dos posibilidades —solo estrógenos o estrógenos y gestágenos— reduce significativamente las fracturas totales, vertebrales y de cadera”. También subrayó que, según un estudio realizado en Women´s Health Iniciative (WHI), al usarse estrógenos de manera única durante siete años, se reducía significativamente el riesgo de cáncer de mama, aunque aumentaba el riesgo cardiovascular. “Los estrógenos utilizados en el WHI eran conjugados equinos, que funcionan como moduladores selectivos de los receptores estrogénicos”, explicó. “Son agonistas de los estrógenos en el endotelio, pero los antagonizan en la proliferación mamaria y del tejido endometrial”. Respecto a la artrosis, “al revisar el total de las reposiciones articulares, de cadera o de rodilla, las mujeres que tomaban estrógenos sin oposición tenían una reducción destacada del daño articular”.
El doctor Neyro también ofreció los resultados de un metaanálisis sobre terapia hormonal realizado por investigadores chinos y que agrupó 28 estudios con un total de 33.426 participantes y 2.516 casos de fracturas. Los investigadores concluyeron que hubo una reducción del riesgo del 26 % del total de fracturas, del 37 % en las vertebrales y del 28 % en las de cadera. Al iniciarse antes de los 60 años se redujeron las fracturas en un 45 %, mientras que en las que superaban esa edad disminuyeron un 23 %. Además, demostraba que no había riesgo de incremento de cáncer. “Recogimos este metaanálisis en el manual de la Seiomm. Vimos que estas reducciones de la terapia hormonal no son capaces de mostrarlas muchos fármacos”, resaltó.
El facultativo prosiguió su charla hablando de los posicionamientos internacionales sobre las guías de tratamiento de la osteoporosis. Indicó que en Europa se sigue el mismo algoritmo y clasifican a los pacientes en riesgo muy alto, alto y bajo, que es similar a las tablas del Reino Unido, aunque están diferenciadas. “La Fundación Nacional de la Osteoporosis dijo en el año 2022 que el descanso farmacológico no es adecuado con denosumab”, señaló antes de exponer el posicionamiento más tajante de los ginecólogos de la Sociedad Norteamericana de la Menopausia, que “indican que el tratamiento de osteoporosis es de por vida”.
En 2016 y 2020, los endocrinólogos, en sus guías de práctica clínica, “nos dan básicamente dos escenarios distintos: los pacientes que no tienen fracturas y los que ya las han tenido. En el primer grupo estarían los de bajo riesgo, que ni siquiera tienen diagnóstico densitométrico de baja masa ósea. Si tiene baja masa ósea y no ha tenido fracturas, se encuentra en riesgo moderado”. Los pacientes que han tenido fracturas también se dividen en dos subgrupos. Si tienen más de 65 años y una fractura desde hace más de 12 meses, son de riesgo alto, pero si han tenido fracturas muy recientes o múltiples son de muy alto riesgo.
Aparte de estos escenarios, José Luis Neyro habló de quienes tienen un riesgo inminente de fractura. “Nunca fueron incluidos en ningún ensayo clínico”, reveló. “La razón es que, por razones éticas, ningún comité aceptaba que entraran en uno de estos estudios en los que se le pudieran dar placebo a causa de la aleatoriedad”. Dado este panorama, el ponente señaló que formó parte de un grupo de ginecólogos, traumatólogos, reumatólogos, internistas y endocrinólogos que pusieron en marcha un esquema de trabajo que consistía en la terapia secuencia.
Al exponer las diferentes secuencias de antirresortivos, aseguró que la mejor es la que consiste en la transición de anabólicos a antirresortivos, y que, en segundo lugar, se encuentra el paso de un antirresortivo potente a otro. Además, afirmó que “si existen síndrome climatérico, la terapia hormonal para la menopausia con calcio y vitamina D puede ser una magnífica opción en una paciente con osteoporosis”.
En caso de no tener síntomas climatéricos, “pueden utilizarse los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM)”. Esta sustancia se une a los receptores estrogénicos y activa los genes según un patrón específico de cada tejido, pudiendo comportarse como agonista con algunos y antagonista con otros. “Cada uno tiene un perfil de acción génica distinta e induce a una fabricación de proteínas completamente diferente. Hay que elegirlo en función de dónde están los receptores estrogénicos alfa y beta”.
Sobre el raloxifeno, destacó que reduce el riesgo de fracturas en un 49 % en pacientes sin fractura y en un 34 % en los que ya las tenían. “Es exactamente igual de útil en cualquier edad. Es más, entre pacientes con más de 70 años, la reducción de la fractura es del 32 %, pero hay que tener cuidado porque implica riesgo vascular”. También evidenció los efectos positivos del bazedoxifeno.
En el siguiente punto de exposición, José Luis Neyro abordó las ventajas de los estrógenos y los efectos en la artrosis. “Es siete a uno más frecuente en mujeres, sobre todo alrededor de la perimenopausia”, subrayó. “Es el primer síntoma más importante, incluso más que los sofocos, cuando hacemos encuestas epidemiológicas”. Los estrógenos “incrementan la síntesis de proteoglicanos en el cartílago y mejoran la producción de factores de crecimiento en el líquido sinovial y condrocitos. Esto supone que tienen un efecto anabólico a nivel articular”.
“El déficit estrogénico acelera la pérdida de masa muscular”. Añadió que este factor “produce un daño en el hueso subcondral y una acción deletérea sobre el cartílago”, un dato que fue demostrado a través de pruebas en animales, como conejos. A continuación, mencionó la clasificación de la artrosis que realizan Gabriel Herrero-Beaumont y Santos Castañeda. “Dicen que hay una que es genéticamente inducida, la de columna; una de sobrecarga —causada por el paso de los años y la edad—, y una de pequeñas articulaciones, que es estrógeno deficiente. Por tanto, esta última depende de la administración de estrógenos”.
Al final de su charla ofreció un repaso superficial de la historia de la terapia hormonal antes de brindar sus conclusiones. “La osteoporosis es una enfermedad crónica que tiene una condición genética y hormonal. El tratamiento de cualquier patología crónica requiere mantenimiento a largo plazo durante toda la vida”.
Aparte de las conferencias, los casos clínicos volvieron a tener especial relevancia y ofrecieron una oportunidad ideal para que los residentes enseñasen y aprendiesen. María Trigas Ferrín y Alberto Jorge Mora, doctora de Medicina Interna y jefe de Traumatología del Chuac, respectivamente, moderaron la primera tanda de sesiones. La doctora Trigas Ferrín expuso que “desde hace unos años trabajo con los traumatólogos en asistencia compartida, aunque todos somos conscientes de que todavía hay un gran margen de mejora. Tenemos que cambiar para conseguir que nuestros pacientes reciban la mejor atención”. Por su parte, el doctor Jorge Mora resaltó que “estamos intentando cambiar un poco la forma en la que abordamos la fractura osteoporótica. Intentamos dar una cobertura al 100 % de los pacientes que ingresan en nuestro Servicio y ofrecerles una atención que sea lo más precoz posible”.
El primer caso llevó como título Repaso de ABCs y fue propuesto por el reumatólogo del Chuac Julio Vázquez Pérez-Cóleman. Los residentes Paula Fernández —cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria— y Carlos Ucha —primer año de Reumatología— fueron los médicos que abordaron esta ponencia. La siguiente fue Terapia secuencial, propuesta por Javier Seoane, también reumatólogo del Chuac. En esta ocasión, los residentes que trataron el caso fueron Xiana Fernández —tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria— y Sara Martínez —segundo año de Reumatología—.
La segunda tanda de casos clínicos estuvo moderada por Javier Prieto, secretario general de la Junta Directiva de nuestro Colegio y médico del centro de salud de Acea de Ama (Culleredo), y Belén López Viñas, jefa de Servicio de Ginecología y Obstetricia del Chuac. “En Atención Primaria estamos muy familiarizados con enfermedades crónicas muy prevalentes, como la hipertensión, diabetes o EPOC. Sin embargo, la osteoporosis sigue siendo la gran olvidada y hay que mejorar su infradiagnóstico”, afirmó el doctor Prieto. Por su parte, la doctora López Viñas resaltó que “el mejor tratamiento para nuestros pacientes es el manejo multidisciplinar. Si colaboramos los médicos de Atención Primaria, los de Traumatología y Ginecología, van a estar mucho mejor atendidos. Foros como este ayudan a que podamos trabajar de esa forma”.
El MRONJ —acrónimo anglosajón de la osteonecrosis del maxilar— y el denosumab protagonizaron el caso propuesto por Ana Lois, médica de Reumatología del Chuac. Fue abordado por los residentes Lara Dávila —tercer año de Reumatología— y Loreto Yáñez — tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria—. El siguiente se tituló Osteoporosis y oncología. Fue propuesto por la reumatóloga Maite Silva y contó con Nerea Esquirol —tercer año de Reumatología— y Alba Marcos —tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria—.
