Las fracturas por fragilidad suelen darse cada vez con mayor frecuencia. Ante los cambios alrededor de su diagnóstico y tratamiento durante los últimos años, nuestro Colegio organizó la quinta edición del curso sobre osteoporosis. Facultativos expertos en Reumatología y Medicina de Familia del área sanitaria de A Coruña-Cee encabezaron sesiones didácticas en las que instruyeron sobre los principios básicos de esta problemática a los asistentes. Entre ellos estuvieron residentes que expusieron casos clínicos centrados en la temática de la jornada, que se celebró el 10 de octubre en la sede colegial de Riego de Agua.
“La osteoporosis es un problema transversal. No tiene ninguna especialidad que se dedique a ella. Nos toca a todos. Hacer prevención primaria es muy difícil porque deberíamos revisar al 84 % de la población y, de momento, las guías no apoyan eso. Se sigue diciendo que hay que hacer un diagnóstico tanto en prevención primaria como en secundaria. Obviamente debemos insistir en la segunda porque es muy pobre. Sigue habiendo pacientes con fracturas por fragilidad a los que no se les da ningún tipo de recomendación de prevención”, aseguró Jenaro Graña —jefe de Sección en el Servicio de Reumatología del Chuac— al introducir este curso.
El primer caso clínico fue de fractura de radio y lo presentaron Nerea Esquirol — residente de segundo año en Reumatología— y Alba Marcos —residente de segundo año de Medicina de Familia y Comunitaria—.
Las ponentes hablaron de una mujer de 54 años que acudió a la consulta de Atención Primaria para que le explicasen el resultado de una densitometría solicitada por Ginecología. Padecía una lumbalgia que empeoraba sus movimientos desde hacía 15 días. En base a los resultados de la densitometría calcularon el riesgo a que se diesen nuevas fracturas en los próximos diez años a través del programa FRAX y determinaron que era alto “porque sufrió una fractura por fragilidad y tuvo una puntuación T de menos de 2,5”. Tras realizar la analítica básica, propusieron un tratamiento basado en actividad física, una dieta saludable con una ingesta adecuada de proteínas, calcio y frutas, así como la limitación de la cafeína y la exposición solar con prudencia. Además, como existía un riesgo alto, recomendaron bifosfonatos. El seguimiento consiste en revaluar el riesgo de fractura tras cinco años.
El siguiente caso, titulado Dudosa fractura, lo encabezaron Lara Davila — residente de segundo año en Reumatología— y Loreto Yáñez — residente de segundo año de Medicina Familiar y Comunitaria—.
Hablaron de una mujer de 73 años con buena calidad de vida. Sus antecedentes revelaban que era fumadora y que fue diagnosticada y tratada de cáncer de mama, aunque no había ningún seguimiento activo por parte del Servicio de Oncología. A los 65 años sufrió una caída que le fracturó el radio distal izquierdo. En esta ocasión, acudió a Atención Primaria por un dolor dorsal que había comenzado tres días antes y que mejoraba ligeramente con Paracetamol. Las médicos ajustaron la dosis de analgésicos y pidieron una radiografía. “Existía una pérdida de altura en el disco vertebral en las vértebras dorsales 7 y 8. Tenía dudas de si se trataba de una fractura o de algo crónico, así que consulté con Reumatología”, comentó Loreto Yáñez. Se le sugirió una densitometría y el resultado fue menor de 2,4 en la puntuación T en la columna lumbar y menor de 2,2 en la puntuación T en el cuello femoral. También se utilizó el FRAX y, finalmente, determinaron que había un alto riesgo. Además de una dieta saludable, ejercicio y evitar el tabaco, se le recetó risedronato de manera semanal.
Tras la exposición de estos dos casos, Javier Prieto —secretario general de nuestro Colegio y especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en el centro de salud de Culleredo— expuso la epidemiología de esta afección. Recordó que la osteoporosis es “una enfermedad esquelética que tiene dos características: la disminución de la resistencia ósea y, como consecuencia de ello, se produce un aumento del riesgo de fracturas por fragilidad, que son aquellas causadas por una fuerza mecánica de baja intensidad que no se darían en condiciones normales de salud. Esto es importante, porque cada vez está aumentando más la esperanza de vida, lo que condiciona que en el futuro haya más riesgo de fracturas”.
En España, “los datos de 2019 cifraban en casi tres millones de casos diagnosticados de osteoporosis, que representa el 5,4 % de la población total”, aseguró el ponente. Además, indicó que ese mismo año se produjeron 285.000 fracturas nuevas por fragilidad. Representa una media “de catorce fracturas por cada 1.000 habitantes y una media de 782 al día. Lo llamativo es que debido al envejecimiento poblacional se prevé que el número de fracturas por fragilidad aumentará casi un 30 % dentro de diez años”. También reveló que su coste económico fue de 4.300 millones de euros durante el 2019. “El 50 % ha ido orientado a las discapacidades que generan las fracturas osteoporóticas, un 40 % al coste sanitario, y alrededor de un 10 % a los gastos farmacológicos derivados de la enfermedad de base”.
El doctor Prieto hizo mención al impacto de la enfermedad en los gastos indirectos y el efecto que tiene en la vida diaria de la población. “España es uno de los países con la carga más alta de horas dedicadas al cuidado de los pacientes osteoporóticos, con 756 horas de cuidados por cada 100.000 habitantes y año. Eso se traduce en 355.000 días laborables perdidos por familias que tienen que dejar sus labores habituales para atender” a estos afectados. “En la osteoporosis sigue habiendo un infradiagnóstico y, como consecuencia, un infratratamiento. Existe una brecha diagnóstica, porque a veces se interpreta que la fractura se debe a otra causa”.
Francisco Javier Santiáñez —doctor en el Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Chuac— brindó su experiencia para abordar las fracturas osteoporóticas. Entre los datos que ofreció se encuentran que durante 2023 ingresaron 903 personas a causa de fracturas de cadera. “La fractura de cadera mata. Hay estudios que afirman que uno de cada tres pacientes que la sufren va a fallecer el siguiente año”. Asimismo, añadió que la morbilidad asociada afecta al mismo porcentaje de gente y que “lo más probable es que al cabo de 12 meses no caminen”. Sin embargo, existen otras fracturas más allá de la de cadera, como la de pelvis o columna. “Siempre hay que tener puestos los cinco sentidos ante la caída en un paciente mayor”.
A pesar de mostrarse satisfecho con el abordaje que se realiza en el Chuac, reconoció que uno de los problemas es tratar la fractura lo antes posible porque no hay quirófanos disponibles o por otras razones. “Las fracturas por fragilidad no son indicación quirúrgica siempre. Lo son cuando se trata del fémur: las operamos siempre porque aumenta la vida”. En el caso de las de cadera, recordó que “hay que poner una prótesis en el paciente en función del lugar de la fractura o hacer una osteosíntesis”.
Además, señaló que hay fracturas cuyo “tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. Este es el caso de las muñecas y de los hombros. Según la estabilidad y la reducción que consigamos tras abordarlas en Urgencias, podemos optar por un tratamiento más conservador estabilizando con un yeso o cabestrillo, pero otras veces hay que operarlas”. El doctor Santiáñez explicó que estas intervenciones pueden presentar problemas porque “son fracturas con muchos fragmentos que tienen una calidad ósea muy mala”. También resaltó que las fracturas vertebrales y de pelvis son de tratamiento eminentemente conservador.
Antes, “una fractura era un problema fundamentalmente del farmacólogo. Ahora sabemos que para que reciban un tratamiento correcto hay mucho más. Afortunadamente, tenemos la ayuda de otros servicios como Medicina Interna”. La participación de un internista asociado a la planta de Traumatología “alarga la vida, porque se trata de pacientes de una edad muy avanzada y pluripatológicos. Reciben dos golpes muy fuertes en muy poco tiempo: se caen y se operan. Los internistas los estabilizan y hacen que haya menos estancias en el hospital y que se suspendan menos cirugías”, aseguró el traumatólogo. Además, investigan por qué se cae el paciente.
El doctor Graña tomó el relevo y continuó con los exámenes de densidad ósea. “Más de dos tercios de las fracturas vertebrales osteoporóticas son asintomáticas. Se estima que hasta un 50 o 60 % son subclínicas”, aseguró. La densitometría ósea “consiste en una técnica que tiene un doble haz de rayos X. Por esa razón se llama DXA. La exposición a la radiación es la misma que la de dos días tomando el sol, es decir, prácticamente nula”.
Dada su relevancia dentro de este campo, el facultativo también habló de la puntuación T: “se utiliza para la osteoporosis postmenopáusica. Esta es una clasificación que hizo la Organización Mundial de la Salud. Llevó a cabo la prueba en muchos pacientes y mediante unos complejos cálculos estadísticos llegaron a la conclusión de que el valor densitométrico que más se asociaba a fracturas por fragilidad era por debajo de 2,5”. Por otro lado, indicó que la puntuación Z “compara el valor densitométrico con la media de los pacientes de esa franja de edad”. También recalcó que hay casos de pacientes premenopáusicas, aunque la afección recibe el nombre de baja densidad mineral ósea para la edad.
“Los equipos modernos nos permiten hacer la valoración de fractura vertebral. Esto es fantástico, porque nos evita tener que hacer la radiografía lateral dorsolumbar. Además, la inteligencia artificial te dice si tiene fracturas o no, aunque se puede equivocar”, detalló antes de concluir este apartado mencionando cómo se realiza la solicitud de una densitometría.
La reumatóloga Maite Silva profundizó en las terapias relacionadas con esta afección. “En el tratamiento para la osteoporosis existen tres grupos: los antirresortivos, los osteoformadores y el grupo de fármacos duales”, declaró la ponente antes de centrarse en los medicamentos de la primera categoría. “En los antirresortivos tenemos los bifosfonatos como el ácido risedronato —se introduce por vía oral y puede ser semanal o mensual—, el alendronato —vía oral y semanal— y el zoledronato —se pone por vía intravenosa una vez al año en reumatología y cada seis meses en oncología, pero estamos intentando que cambie para que utilicen la misma pauta—. Los tres han demostrado disminución de la fractura vertebral, no vertebral y de cadera”.
“Hoy en día tenemos dos osteoformadores. El primero es la Teriparatida, que lleva en el mercado desde 2003. Es un fármaco que se pone por vía subcutánea todos los días durante dos años. Además, recientemente, ha salido la Abaloparatida, que también se utiliza por vía subcutánea diariamente, pero durante 18 meses”, reveló.
Acto seguido, la facultativa continuó con los de acción dual, “que nos inhiben la reabsorción y aumentan la formación. En la actualidad solo tenemos el Romosozumab, un anticuerpo monoclonal que va contra la esclerostina. Ha estado en el mercado desde hace poco más de un año y también se pone por vía subcutánea. Son dos inyecciones, una vez al mes, durante un año”.
El siguiente punto que planteó sobre estos tres grupos fueron los efectos secundarios. La doctora Silva expuso que los bifosfonatos son medicamentos “seguros y con pocos efectos secundarios” según los datos. “Sabemos que los bifosfonatos orales pueden dar reflujo gastroesofágico o, incluso, esofagitis. Para evitarlo podemos hacer que los pacientes ingieran agua en abundancia y que no estén tumbados después de tomarlos”. En el caso del zoledronato, puede dar una sensación gripal. Además, indicó que la osteonecrosis de mandíbula “aparece con muy poca frecuencia” en los bifosfonatos. “Sobre todo aparece en pacientes con mala higiene dental, que consumen alcohol o con diabetes, entre otras características”.
Finalmente, añadió que “los osteoformadores solo tienen descritos una hipercalcemia puntual y una hipertensión ortostática” y que el único fármaco dual “también tiene descrito la hipercalcemia puntual y está contraindicado en personas que han tenido un ictus o un infarto”.
Tras un descanso, retomaron la actividad con nuevos casos clínicos. El primero de esta segunda parte fue descrito por Paula Fernández —residente de tercer año en Medicina Familiar y Comunitaria— y Uxía Couto —residente de tercer año en Reumatología—. La paciente era una mujer de 70 años diagnosticada con artritis reumatoide. Tenía hipertensión arterial, dislipemia y un reflujo gastroesofágico. Al comprobar que en 2014 tuvo una fractura de radio por una caída, siguieron investigando y encontraron una segunda en enero de 2020 en las vértebras dorsales. “Desde el diagnóstico de la artritis reumatoide, en 1991, hasta el 2024, cuando nos encontramos con una fractura de húmero proximal, hubo dos oportunidades perdidas de tratamiento en esta paciente, con el riesgo que eso conlleva”, reveló Paula Fernández. Ante los factores de riesgo, indicaron que el tratamiento debería iniciarse con una terapia secuencial en la que utilizarían un osteoformador y un antirresortivo.
El último caso clínico de la jornada lo presentaron Xiana Fernández —residente de segundo año en Medicina Familiar y Comunitaria— y Sara Martínez —residente de primer año de Reumatología— bajo el título de Una e-consulta. La paciente descrita fue una mujer de 68 años sin alergias e hipertensa a la que se le diagnosticó lupus a los 35 años, pero siguió un tratamiento con pulsos de corticoides y ciclofosfamida. Al acudir a la consulta, refería un dolor dorsolumbar sin antecedentes de traumatismo. Tras realizar una analítica y una radiografía que revelaba osteopenia, solicitaron la densitometría. La puntuación T de -4,1 en la columna lumbar y -2,3 en el cuello femoral confirmaron la osteoporosis. Al concluir que había un riesgo alto a 10 años, sugirieron antirresortivos como los bifosfonatos o denosumab. Optaron por este último medicamento debido a que no afecta al riñón y porque posee un mejor control de adherencia.
Tras finalizar la exposición de los casos clínicos, la sesión prosiguió con una explicación en detalle sobre la terapia secuencial por parte de Jenaro Graña. El facultativo criticó el funcionamiento del FRAX y los estudios basados en sus resultados, aunque reconoció que supone una herramienta muy instructiva para quienes se acercan al campo de la osteoporosis. “Muchos expertos no la usan porque tienen todos los factores de riesgo en la cabeza y saben lo que implica un valor densitométrico. Para los que tienen que familiarizarse es muy útil porque cada vez que lo hacen, repasan los factores de riesgo del paciente. Cuando se han realizado los cálculos diez veces, ya casi se puede intuir el resultado”. No obstante, señaló que sigue siendo un programa limitado con varios fallos, como que no muestre la dosis de corticoides en sus resultados. Mencionó otras herramientas como Garvan o Qfracture, pero también poseen limitaciones que no les hace mejores que el FRAX.
“El riesgo alto y muy alto es un avance en la osteoporosis relativamente reciente”, aseguró haciendo referencia a la existencia de la clasificación más severa, que ahora posee sus propios cortes en el FRAX. “Hay situaciones de riesgo especial que todavía no tienen unas definiciones muy sólidas, como la de riesgo de fractura inminente”. Además, enumeró situaciones de riesgo especial que entran en la categoría de muy alto. Entre ellas están que se den fracturas múltiples, que haya una fractura durante un tratamiento de osteoporosis o de osteopenizantes, que el examen de densidad ósea del paciente dé resultados muy bajos o que su FRAX sea muy alto.
Para explicar el funcionamiento de la terapia secuencial, el doctor Graña detalló qué compone la fuerza ósea. “Dentro de ella, está la densidad mineral ósea y algo que no podemos medir nosotros, que es la calidad. La vemos en función de lo que le pasa al paciente. La pérdida de masa y de calidad aumenta el riesgo de fractura. En ese caso, lo mejor es darle un osteoformador para mejorar ambas partes. Después, como son medicamentos que se pueden utilizar durante poco tiempo, debe continuarse con otro tratamiento que mantenga el efecto. Ahí tenemos los antirresortivos”.
Javier de Toro, vicepresidente primero de nuestro Colegio y jefe del Servicio de Reumatología del Chuac, abordó la vertebroplastia. El ponente inició su intervención con un par de casos reales que experimentó en los que evidenció la necesidad de la atención del médico en los pequeños detalles relacionados con los pacientes. “Cuando examiné la radiografía de una de ellas, me percaté de que se insinuaba una pequeña fractura en la vértebra. No me pareció de mucho riesgo y no se quejaba de dolor. Al año siguiente, volví a examinarla y tenía varias fracturas vertebrales. A raíz de esto, ese mismo día, atendí a otra persona que había ido por Urgencias por una neumonía basal izquierda. Le hicieron una radiografía y, debido a lo que había pasado, me fijé y observé que tenía fracturas vertebrales”, lo que permitió que pudiese tratársele.
El médico reconoció que, aunque las fracturas vertebrales suelen ser asintomáticas, producen problemas como “disminución de altura o cifosis dorsal, que altera la caja torácica. La persona no respira igual de bien y se cansa más. Esto altera la columna y se va dirigiendo hacia otros lados. También provoca que la musculatura sea menor”. Esto “es fácil de detectar. Si medimos a los pacientes cada año y hay una disminución mayor de centímetro y medio, es probable que tengan una fractura vertebral”, afirmó.
“Es importante no tener fractura, pero si no, hay que fijar la vértebra. La vertebroplastia consiste en cimentar cuando hay una fractura vertebral” de origen osteoporótico que son dolorosas y refractarias a la terapia conservadora durante al menos 12 meses. También se utiliza para hemangiomas sintomáticos, pacientes con metástasis ósea líticas, mieloma múltiple o fracturas vertebrales traumáticas. No obstante, entre las contraindicaciones de este proceso se encuentra la infección localizada en la vértebra a tratar, coagulopatía no controlada con el tratamiento, dolor no relacionado con el colapso vertebral o fracturas antiguas asintomáticas”.
Como alternativa, habló de la cifoplastia, “que es algo diferente. Haciendo lo mismo que en la vertebroplastia”, en lugar de un líquido, “se introduce un balón en la vértebra, que se dilata con un contraste para, después, retirar el balón y cementar. Por lo tanto, se recupera, parcialmente, la altura”.
Además, Javier de Toro mencionó una tercera opción que es más reciente y que se conoce como spinejack. Consiste en introducir un aparato en la vértebra que crea un espacio al dilatarse. Luego se retira e introduce el cemento. A pesar de que estas tres opciones logran aliviar el dolor de la fractura siendo mínimamente invasivas y con pocas complicaciones, la vertebroplastia puede generar fracturas en las vértebras adyacentes a las tratadas, es difícil prever la distribución del cemento y no recupera la altura vertebral. Por otro lado, la cifoplastia y el spinejack tienen una mejor distribución del cemento y recuperan altura, pero son más caras y los estudios realizados hasta ahora “son muy heterogéneos y requieren de más tiempo para conocer su eficacia”.
El último tema abordado fue la Unidad de Coordinación de Fractura Osteoporótica, que se implantó en el hospital coruñés a principios de este año. El ponente fue Javier Seoane, del Servicio de Reumatología del Chuac, quien estructuró este apartado en tres puntos: criterios de inclusión, algunos datos relevantes y áreas de crecimiento previstas. “Estas unidades aparecieron en España en el 2012. Desde entonces, han ido creciendo con rapidez y, actualmente, hay 92”.
“Los criterios de inclusión que se suelen emplear son pacientes mayores de 50 años que presentan fracturas osteoporóticas en los últimos 12 meses”, indicó el ponente. La razón de esta franja de tiempo es que “durante los primeros 24 meses después de tener una fractura, el riesgo de sufrir una nueva aumenta de manera considerable”, sobre todo en la primera mitad.
A pesar de que esta Unidad solo lleva funcionando en A Coruña unos meses, ya lleva atendidas 213 personas. “El 100% de los pacientes valorados han recibido tratamiento. Hemos conseguido un 83 % de adherencia en seis meses y no tenemos registrado ningún incidente”. Asimismo, señaló que en los hospitales sin este tipo de unidades se cubren solamente al 25 % de los pacientes frente a más del 95 % de los que las tienen. “Esto se resume en una disminución de las fracturas de un 40 %”.
Respecto a las áreas de crecimiento, “estamos colaborando fundamentalmente con Atención Primaria, Medicina de Familia, Traumatología, Medicina Interna y Rehabilitación, pero tenemos planeado ampliarlo a una inmensa cantidad de servicios implicados en la osteoporosis. Queremos que quede claro que es una enfermedad transversal que nos atañe a todos”, comentó con la esperanza de que en el futuro se sumen Urgencias y Radiología.
