Desde la pandemia, el SARS-CoV-2 se ha integrado en la sociedad. Sin embargo, la investigación ha traído nuevos medicamentos y tratamientos contra esta enfermedad que fueron abordados en una jornada celebrada el 9 de octubre. Durante este día, la sede de Riego de Agua acogió un curso organizado por nuestra institución en colaboración con Pfizer y que se centró en esta materia con la participación de facultativos expertos.
El gerente de nuestro Colegio, Francisco Vilanova, presentó a los ponentes y reflexionó sobre la situación actual de la patología. “Parece que nos hemos olvidado de la Covid-19, pero es una enfermedad que afecta a una cantidad muy importante de personas. Aunque estamos dentro de lo que es la normalidad, hay un gran número de pacientes que tienen problemas y a los que hay que seguir tratando durante semanas, meses y, algunos, durante años. Se trata de una cuestión de actualidad y esta es la segunda vez que hacemos una actualización en el manejo de estos pacientes”.
El primer panel lo protagonizó Enrique Míguez Rey —responsable de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Servicio de Medicina Interna del Chuac— y giró en torno al papel de los nuevos antivirales en el tratamiento de infecciones causadas por SARS-CoV-2. Durante la introducción delimitó sus características: “es un virus que causa una inflamación vascular que afecta a los múltiples órganos de nuestro cuerpo y que es mayor para algunas personas que para otras, evidentemente”.
“Desde la cepa primigenia de la Covid-19 hasta las actuales, la mortalidad y el riesgo de muerte han ido disminuyendo”. Sin embargo, “la mortalidad en la época prevacunal era muy alta y podía llegar al 21 % en pacientes ingresados, mientras que la de la gripe se mantenía. Un artículo que analizó la época de otoño e invierno entre el 2022 y el 2023 reveló que el riesgo de mortalidad de la Covid-19 era un 60% mayor que la de la gripe. Otro artículo reciente asegura que sigue siendo superior y que es prácticamente el doble”, explicó el facultativo al hacer una comparativa de las dos enfermedades.
El doctor Míguez continuó señalando factores determinantes generales de la mortalidad, como la genética, el grupo sanguíneo —dado que los que poseen un grupo A tienen mayor riesgo y los de 0 menor—, la hipertensión —por el mecanismo fisiopatológico— y la obesidad. “A los médicos nos gusta tener algo con lo que medir. Contábamos con unos factores de riesgo que venían en todas las series, pero me gustó mucho un artículo de junio de 2024 que evalúa los factores de riesgo asociados a la enfermedad a 90 días dependiendo del virus y del huésped. Después de analizar 114 centros de cuatro continentes, se encuentra que los determinantes cuantitativos son el antígeno viral en el plasma, el ARN viral respiratorio, los casos de pacientes que requieren de un soporte respiratorio superior a los cuatro litros de oxígeno, deterioro de la función renal y una interleuquina 6 mayor de 5,8”.
Otro aspecto que señaló sobre este tema es la infección nosocomial en base a un estudio realizado por su propio servicio. “El SARS-CoV-2 comunitario en pacientes inmunodeprimidos tiene una mortalidad del 20 %. Si hablamos de un SARS-CoV-2 nosocomial es del 37 %, porque son pacientes que han ingresado por otra patología. Se tarda en considerar que puedan tener el virus y se piensa que tienen otra enfermedad”. Además, añadió que la mortalidad en los pacientes con anti-CD20 llegó al “53 %. Es decir, es superior a su enfermedad de base”.
“Hay muchas cosas en esta pandemia que fueron mentiras y que persisten hoy en día, como el contagio a través del contacto o las fases de la enfermedad”, aseguró Enrique Míguez antes de recordar que debe tenerse en cuenta el perfil del paciente. “Cuando se dice que el tratamiento debe ser durante los cinco primeros días, eso es lo adecuado en un enfermo que no es un caso grave. Nosotros tenemos un paciente con una meningitis criptocócica. Volvió a casa con un tratamiento, que abandonó y ahora está reingresado. ¿Acaso no deberíamos atenderlo al estar fuera de los cinco días?”.
Acto seguido, aportó pequeñas pinceladas sobre los distintos tratamientos. “Los monoclonales no tienen actividad frente a las nuevas variantes porque se dirigen a una parte del virus que es la que más muta. Esto hace que se vuelvan ineficaces”. No obstante, remarcó la salida en Estados Unidos de un nuevo monoclonal, el Pemivibart.
Indicó que los antivirales disponibles mantienen actividad frente a las nuevas variantes. “El Remdesivir causa una alteración en la terminación del ARN viral. Es muy efectivo. No está recomendado en filtrados bajos, pero incluso lo hemos usado en trasplante renal. Un estudio demostró que producía una reducción del riesgo de hospitalización y muerte de un 87 %, aunque se hizo en el 2022 en una población de no vacunados. Se ha usado en pacientes trasplantados sin criterios de gravedad y era eficaz en tratamientos a tres días”.
“El Molnupiravir fue el primer fármaco por vía oral para la Covid-19. Producía mutaciones del virus que lo hacían ineficaz para su reproducción, pero se vio que no resulta adecuado para reducir la hospitalización o la muerte. Por esa razón, en España se retiró la aprobación”, narró el facultativo antes de abordar el Paxlovid, que une dos fármacos. “El Nirmatrelvir es un antiviral que actúa en una enzima a nivel de la proteólisis. Se metaboliza en el citocromo y esto condiciona que pierda la eficacia en poco tiempo. Por eso se asoció al Ritonavir, que es un inhibidor de este metabolismo. Sin embargo, este fármaco causa grandes problemas en el tratamiento porque produce muchas interacciones en el citocromo”. Además “hay múltiples estudios que demuestran su eficacia con una disminución del riesgo de hospitalización o de muerte, pero todos están hechos en población no vacunada”.
Otro punto sobre el que profundizó al referirse a este medicamento fue el efecto rebote. En un estudio “se ve que con Paxlovid hay más rebote, pero no significa que no lo haya en pacientes no tratados”. Esto hace que la ficha del Ministerio de Sanidad del fármaco remarque que está indicado “en pacientes adultos que no requieran oxigeno suplementario con alto riesgo de progresar a Covid grave”.
El doctor Míguez Rey mencionó otros antivirales como el Mindeudesivir, el Ensitrelvir o el Ibuzatrelvir. Luego, abordó otros posibles tratamientos como los antiinflamatorios —colchicina o fluvoxamina— o los anticoagulantes —Aspirina o apixabán—. En sus conclusiones volvió a resaltar el “innegable” aumento de la mortalidad y que “los pacientes inmunodeprimidos rebotan muchas veces de manera viral con cuadros inflamatorios y hay que seguirlos”.
La siguiente intervención se centró en el manejo del paciente con SARS-CoV-2 en Atención Primaria. La responsable de esta sesión fue Nieves Domínguez González —médica del centro de salud del Ventorrillo—. La facultativa utilizó títulos de canciones y viñetas de humor para ilustrar diversos temas que surgieron a raíz de la pandemia y que tuvieron un efecto considerable sobre el área de Atención Primaria.
“Antes de la pandemia, el sistema sanitario nacional y de nuestro entorno estaba imbuido en la cronicidad”. No obstante, recalcó que esta situación se transformó con las olas de la enfermedad: “los profesionales hemos sabido adaptarnos. Hemos sido capaces de hacer hospitales de campaña, de pasar quirófanos a UCIs o de transformar la atención en los centros de salud”. Además, “inicialmente no sabíamos los síntomas. Había bastante desinformación, desconocíamos cómo se contagiaba y si debíamos protegernos”.
La llegada de las vacunas permitió una nueva dinámica frente a la enfermedad, aunque también tuvo sus contratiempos. “Hubo gente que las cuestionaba. Algunos pacientes decían que preferían esperar a la española porque no se fiaban de otras”, reveló. También “hubo dimisiones y ceses porque algunas personas querían vacunarse por delante de todo el mundo. Esto creó la polémica de quién tenía que recibirla primero, incluso entre los profesionales”. Sin embargo, hoy en día la realidad vuelve a ser muy distinta: “ahora se ha comenzado la vacunación en las residencias de mayores y sólo el 18 % del personal quiso vacunarse de gripe y Covid-19. Creo que hemos aprendido poco y, seguramente, una de las cosas que debemos hacer desde Atención Primaria es insistir”.
A pesar de esta nota pesimista, también hubo aspectos positivos. “La gente se lava más las manos y seguimos consumiendo gel hidroalcohólico en los centros de salud”, puntualizó Nieves Domínguez, aunque eso no impide que los pacientes olviden utilizar las mascarillas con frecuencia. “Consciente o inconscientemente, aparecen en la consulta con patologías respiratorias. A pesar de insistirles en que se la pongan, responden que no tienen Covid-19. Eso no impide que pueda ser gripe y que estén contagiándola. Es algo que se les ha olvidado y a los profesionales, a veces, también”.
Por otro lado, la facultativa resaltó otras líneas de comportamiento que surgieron a raíz de la pandemia. “Si alguno de nosotros se pusiese a estornudar en esta sala ahora mismo, la gente le miraría mal. Hay cierta presión social para la correcta utilización de los mecanismos de protección que tenemos a mano”. No obstante, la utilización continua de la mascarilla puede acarrear problemas de comunicación con el paciente mayor, que, en ocasiones, no entiende las palabras del médico a causa de este obstáculo.
“En junio hubo un rebrote importante. Aunque los pacientes decían que no tenían Covid-19, el test salía positivo. Desde Atención Primaria, tenemos que intentar protegerles y protegernos a nosotros. Hay que recordar que la enfermedad sigue ahí. Tenemos que considerarlo porque es tan fácil saberlo como hacerle una prueba. No nos cuesta nada estar más atentos, sobre todo en pacientes con más factores de riesgo”, señaló la ponente. “Hay que auscultarles. En la pandemia algunos lo hacíamos. Yo no dejo que se vayan del centro sin que se les haga esta prueba, pero no pasa siempre. Debemos hacer el esfuerzo de actuar correctamente”.
La doctora Domínguez resumió en tres aspectos los puntos a tener en cuenta durante la interacción con el paciente. El primero es “la protección. Hay que insistirles a nuestros pacientes que es bueno que se vacunen y que los profesionales” cuiden este punto. En segundo lugar mencionó “el diagnóstico. Debe hacerse con un test, pero también hay que utilizar el fonendoscopio y el saturómetro para verificar lo que está pasando”. Sobre el tercer aspecto a considerar, el tratamiento, resaltó que “hay que individualizar. Generalmente tratamos con unas medidas que consisten en antitérmicos, analgésicos y seguimiento. Es cierto que tenemos un protocolo del uso del Paxlovid, pero yo, particularmente, no lo he utilizado porque me dan miedo todas las interacciones. Nuestros pacientes tienen mucha medicación que obliga a ponderar el beneficio y los posibles perjuicios. Es importante que el seguimiento sea más exhaustivo en aquellos con más riesgo”.
José María Gutiérrez Urbón —del Servicio de Farmacia del Chuac— asumió la última ponencia. Esta charla expuso las interacciones y el procedimiento de la farmacia para la gestión del tratamiento para SARS-CoV-2. “Solo voy a hablar de dos antivirales —Remdesivir y Paxlovid—, que son los que están disponibles”.
“El Remdesivir es un vial que se utiliza para administración intravenosa dentro del uso hospitalario. El Paxlovid —Nirmatrelvir-Ritonavir— es de prescripción médica desde principios del 2024 en el ámbito de Atención Primaria y Hospitalaria. Requiere una validación farmacéutica y una dispensación hospitalaria. Creo que es el único medicamento que, siendo de prescripción en el ámbito de Atención Primaria, se dispensa en las farmacias de hospital”.
A continuación, detalló las indicaciones que tiene el Remdesivir. En una de ellas se utiliza perfusión intravenosa de 100 miligramos cada 24 horas durante cinco días en el tratamiento por coronavirus de pacientes mayores de 12 años cuando tienen neumonía que requiere ingreso hospitalario porque necesita oxígeno suplementario. Otra “indicación autorizada y financiada por parte del ministerio es en aquellos pacientes con Covid-19 leve o moderado que no requieren oxígeno, pero presentan un riesgo alto de evolucionar a un estado grave. En este caso son solo tres días de tratamiento”.
“Remdesivir no tiene problemas de interacciones. Es cierto que es un sustrato de enzimas hepáticas y puede tener cierta capacidad inhibitoria, pero es mínima y no requiere ajuste de dosis ni suspensión de otros medicamentos”, añadió el ponente.
En el caso del Paxlovid, “la indicación es para adultos con Covid-19 que no requieren oxígeno y que poseen un riesgo alto de progresar a un estado grave. Son comprimidos para administración oral y tienen un circuito particular”. A continuación, leyó la disposición del Ministerio de Sanidad que indica la diferenciación de este fármaco a la hora de suministrarlo. “Debido al perfil de interacciones y advertencias especiales de uso, se requiere una validación farmacéutica previa a su dispensación. Este circuito lo establecerá cada comunidad autónoma y debe ser inferior a 24 horas. En ese tiempo, la receta debe estar homologada o rechazada”.
Acto seguido, José María Gutiérrez retrató el procedimiento llevado con el Paxlovid en el Servicio de Farmacia del Chuac. “En días laborables, de 8:00 a 15:00 horas, el médico de Atención Primaria puede prescribirlo y requiere el informe de homologación. En el ámbito hospitalario también se puede prescribir. En el caso de Atención Primaria, al farmacéutico le salta un aviso en este horario laboral de que tiene que homologar esa receta, hace una valoración y la valida o no. Si lo hace, debe avisar al farmacéutico de hospital para que proceda a la dispensación del Paxlovid. Cuando no es horario de 8:00 a 15:00 horas, Atención Primaria puede prescribirlo acompañado del informe de homologación. En este caso, tiene que avisar al farmacéutico del hospital de referencia para indicarle que tiene una receta pendiente de homologar, y este la valida o no. Este es el circuito que tenemos en Galicia”.
El ponente también detalló que todos los requisitos indicados por el Ministerio de Sanidad y la Subdirección de Farmacia para la prescripción del Paxlovid deben cumplirse. Estos son que el paciente sea adulto con SARS-CoV-2. Debe ser una enfermedad leve o moderada que no requiera de oxígeno suplementario. Deben haber pasado menos de cinco días desde el inicio de los síntomas y tendría que haber un riesgo de progresión a Covid-19 grave.
Para determinar el riesgo de progresión, los pacientes deben cumplir al menos uno de los siguientes perfiles: personas inmunocomprometidas o que tienen otras consideraciones de alto riesgo independientemente del estado de vacunación, no vacunados por encima de los 80 años o aquellos mayores de 65 que poseen al menos un factor de riesgo de progresión y no han sido vacunados o se las vacunó hace más de seis meses.
“La dosificación del Paxlovid es compleja y debe explicársele al paciente detenidamente. Si su función renal es normal, debe tomarse tres comprimidos —dos de Nirmatrelvir y uno de Ritonavir— por la mañana y por la noche durante cinco días. En aquellos con función renal moderada —filtrado estimado de 30-60 mililitros por minuto— hay que hacer una reducción de dosis. Solo será un comprimido de Nirmatrelvir y otro de Ritonavir por la mañana y por la noche, también durante cinco días. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave —filtrado inferior a 30 mililitros por minuto—”. Otras contraindicaciones son el embarazo, la lactancia, la insuficiencia hepática o las interacciones con otros medicamentos u homeopáticos.
Las interacciones en el Paxlovid “son fundamentalmente porque el Ritonavir, que es un potente inhibidor del CYP3A4, puede aumentar las concentraciones de medicamentos que se metabolizan por esta vía. A su vez, Nirmatrelvir es sustrato del CYP3A4 y puede verse afectado por medicamentos inductores o inhibidores de esta enzima. Por eso, antes de recetarlo, hay que revisar los medicamentos concomitantes del paciente”.
José María Gutiérrez compartió durante la sesión la dispensación de Paxlovid en Galicia durante el pasado 2023. El área sanitaria de Santiago estaba a la cabeza con 234 tratamientos, seguido por la de A Coruña con 204. Al representar cuánto supone este número por cada mil habitantes, desveló que el porcentaje de la primera es de 0,53 mientras la segunda es de 0,37. “Hay un estudio que se hizo en la comunidad de Madrid de abril a diciembre de 2022 en el que se cuantificaron las prescripciones rechazadas por parte del farmacéutico a la hora de la validación. De 1.411 prescripciones, solo se dispensaron 812, que constituyen el 57,6 %. En el 13 % de los casos fue porque el medicamento estaba contraindicado, en el 10 % no se cumplían los criterios, en el 13 % no se pudo precisar el motivo y en el 5,5 % estaba prescrito, pero el paciente no lo recogió”.
Tras el fin de la sesión de preguntas y antes de concluir la jornada, Enrique Míguez aportó unas reflexiones finales sobre la materia. “Lo más importante en medicina es prevenir, y la prevención pasa por la vacunación. Ya vemos que hay mucha reticencia, también la hay en el caso de la gripe. En un centro sanitario, la vacunación de la gripe era casi esporádica. Hay mucha gente que no la quiere tener, pero luego vemos que los muertos por enfermedad nosocomial existen. La medicina es algo tan complejo como la vida, y eso no evita que haya que tomar decisiones. Como dice Nieves: ‘un médico vive de mirar, que no de ver, y de escuchar, que no de oír’. Hoy tenemos armas mejores para evitar que nuestros pacientes enfermen de forma grave o se mueran”.
